原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全检查

1.多普勒血流成像检查

Nicalaides等使用8MHz的连续波形血流多普勒探头,分别在大隐静脉入股静脉及小隐静脉入腘静脉处进行检查,可以准确发现功能不全的瓣膜,并认为这是一种简便可靠的检查方法.

2.血管超声检查

这是一种非损伤性的静脉系统成像检查方法,曲张的静脉表现为皮下多个小囊性区,管道内血液回声极低而呈现透声区,于近心端或远心端挤压时,可见这些小液区胀,缩性改变,使用Valsalva呼吸方式尚可探知,各瓣膜的血流动力学功能,在压迫突然放开时测量静脉直径,将有助于了解反流的严重程度,将超声和多普勒检查结合使用,将大大提高诊断的准确性.

3.容积描记

通过记录下肢静脉容积减少和静脉再充盈时间(VRT)来反映静脉血容量的变化,其VRT值受静脉瓣膜功能和动脉血流的影响,静脉瓣膜功能正常,毛细血管充盈慢,若存在反流,则充盈较快,VRT值缩短,因此可以早期诊断下肢静脉瓣膜功能不全,鉴别深浅静脉和交通支瓣膜的功能不全及其反流水平,判断静脉疾病的严重程度,具有定性和相对定位的诊断功能,具体指标是VRT<20s,提示存在瓣膜功能不全,此项检查还可以帮助鉴别静脉血栓形成和瓣膜功能不全(如为阻塞性,曲线平坦,VRT值明显缩短,而反流性疾病仅表现为VRT值缩短).

4.静脉压测定

仅作为筛选检查,它可以反映反流性静脉淤血,从而间接了解瓣膜的功能,孙建民等测定站立位足背浅静脉压力,发现PDVI患者活动后压力下降并不显著,活动停止后回升时间缩短,以上均提示患肢处于淤血状态.

5.静脉造影

这是诊断PDVI最具权威性的检查主法,可以充分了解血流动力学改变的严重程度及瓣膜的破坏范围,从而选择有效的治疗手段,可分为静脉顺行及逆行造影2种.

(1)顺行造影:多用于检查阻塞性静脉疾患,经足背静脉注入造影剂,PDVI患者可发现,下肢深静脉管腔增粗,全程通畅,管壁光滑,完整,浅静脉系统亦扩张,迂曲,造影剂在深静脉内向心回流时,可通过交通支流向浅静脉,作Valsalva技术时,瓣膜所在位置失去外膨隆增加的形态,无造影受阻于此,在其远侧也无造影剂稀释而阻塞程度减低的现象.

(2)逆行造影:是检查瓣膜功能不全及血液反流的常用方法,在腹股沟处股静脉直接注入造影剂,根据Kistner标准,瓣膜功能分级如下:

0级:平静呼吸时,无造影剂通过瓣膜向远侧泄漏.

Ⅰ级:仅有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜而泄漏,但不超过大腿近段.

Ⅱ级:轻度造影剂通过瓣膜而倒流至腘窝平面.

Ⅲ级:多量造影剂通过瓣膜而倒流直达小腿.

Ⅳ级:造影剂向远侧倒流直达踝部.

0级,属深静脉瓣膜关闭正常;Ⅰ～Ⅱ级需结合临床表现判断静脉瓣膜关闭功能;Ⅲ～Ⅳ级,可诊断深静脉瓣膜关闭不全.

5.腘静脉插管造影术

(下肢深静脉瓣膜功能定位检测) 20世纪80年代中期,上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科通过临床观察,发现有一些患者,虽然患肢都有较明显和严重的临床表现,顺行造影诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,但是逆行造影结果为O级,造影剂受阻于股静脉第1对瓣膜,因此,开始创用腘静脉插管造影检查,以定位检测股,腘静脉中每1对瓣膜的功能,腘静脉位于由股二头肌,半腱肌和腓肠肌内,外侧头所组成的菱形腘窝中央,其背侧浅面有腘筋膜和腘窝内脂肪垫;近侧与走行在收肌管内的股浅静脉相延续;远端分为胫前和胫腓干静脉,腘静脉的两侧为腘动脉和胫神经,这三者循腘窝正中线平行走向,其关系为:腘动脉位于腘静脉的腹内侧,胫神经位于腘静脉的背外侧,腘静脉一般依据腘动脉的解剖投影来定位,腘动脉的近端位于收肌结节平面以上7.6cm,腘窝正中线内侧1cm处;远端位于腓骨头平面以下2.5cm,正中线外侧1cm,以上2点之间的连线,即是腘动脉的体表投影,因为腘静脉与腘动脉伴行,所以在这条连线外侧约0.5cm所作的平行线,就是腘静脉的体表投影,更为简单的方法是,将腘窝正中线稍沿逆时针方向移动,使其上,下端偏离原位各约1cm,这条连线即为分隔腘动,静脉的中间线,线内侧0.5cm为腘动脉,线外侧0.5cm为腘静脉的投影.

造影时患者俯卧,在颈,胸部放置枕头或柔软衬垫,以减轻俯卧时胸部的闷胀等不适感,穿刺点为腘窝正中线与腘窝皮肤横行皱褶交叉点外侧0.5～1cm处,或者在腘窝皮肤横行皱褶上,动脉搏动的外侧0.5～1cm处进针,具体操作方法是先用亚甲蓝在皮肤上做出穿刺部位的标记,按手术前常规准用尖头手术刀刺开穿刺点的皮肤,将Seldinger穿刺针与肢体成45°,朝向近侧剌入,穿过腘筋膜时有明显的穿破感,然后缓慢向深部刺入,当针尖触及腘动脉表面时,放松穿刺针即可见针体随动脉搏动而上下跳动,此时,应将针尖稍向外侧移动再进针,当感觉已刺入腘静脉有突破感后,即需停止进针,拔出针蕊后,有暗红色静脉血液流出;若无血液流出,则表示未穿入腘静脉,可将针稍向外退出,再向不同方向穿刺,如涌出的是鲜红色动脉血液,说明穿刺针已误入腘动脉,此时,应将穿刺针拔出体外,在局部压迫10min,然后再重新穿刺;当穿刺针进入腘静脉后,即通过导引钢丝向髂-股静脉插入静脉导管;使患者处于60°头高足低位,1次注入造影剂10～15ml,观察下腔-髂静脉是否通畅;然后将静脉导管缓慢向外拔出,并持续少量注入造影剂,以显示每1对瓣膜(因瓣窝内有造影剂沉积,可使瓣膜显影);每发现1对瓣膜时,即检测该瓣膜的功能,明确是否有血液倒流,将静脉导管顶端置于该瓣膜下方0.5cm处,注入造影剂约5ml,当造影剂完全回流至该瓣膜近侧时,立即嘱患者做屏气活动,如该瓣膜功能完好,可见局部呈竹节状膨隆,造影剂为瓣膜所阻不能流向其远侧,若该瓣膜功能不全,则可见造影剂向远侧倒流;如此由近侧向远侧段,即从髂静脉到腘静脉,逐一检测每1对瓣膜的功能,分别做X线摄片,或者将检查的全过程录像.

下肢深静脉顺行造影检查常不能清晰地显示髂静脉;逆行造影时,若股浅静脉第1对瓣膜功能完好,即无法进一步检查其远侧逐瓣膜的功能,腘静脉插管造影术解决了这些缺点和不足之处,完全可以替代逆行造影术,此外,对下肢深静脉特别是髂-股和股-腘静脉血栓形成后遗症者,只要腘静脉未被累及或已再通,就可做腘静脉插管,将静脉导管抵近病变段的远端进行造影,能清晰显示病变部位和侧支循环的情况.

临床实践说明,Kistner对倒流范围的5级分类法,虽然在临床有重要意义,但做瓣膜功能定位检测时,造影剂越过瓣膜泄漏量的多少,更能说明瓣膜损坏和倒流性病变轻重的程度,因此将倒流的程度分为轻,中,重3级,凡患者持续屏气5s以上,方有少量造影剂呈线条状泄漏者,属轻度倒流;屏气3s后,造影剂即向瓣膜远侧倒流,并较快地将瓣膜远侧静脉段充盈者,属中度倒流;稍微屏气或不屏气,造影剂即直泄倒流,瓣膜近,远侧静脉段中造影剂显示的浓度几乎或完全相等者,属重度倒流,倒流范围属Kistner Ⅲ级和Ⅳ级者,是施行深静脉瓣膜重建术的适应证;轻,中度倒流和重度倒流,是选择深静脉瓣膜重建术中不同术式的可靠依据.

6.曲张浅静脉造影术

患者直立,使曲张的浅静脉充盈,在需要检查的部位,如解剖学所示交通静脉存在处,或者曲张特别明显处,用7号针头直接穿刺曲张的浅静脉;使患者平卧于X线检查床上,头高足低位15°～30°,踝上不扎止血带,持续注入造影剂,通过电视屏幕追踪造影剂随血液回流的情况,并根据需要随时更换患者体位,如侧卧,俯卧等,或者将检查台改为水平位或头低位等;一旦发现可疑功能不全的交通静脉,可在其近侧加用止血带,以清晰地显示该段浅静脉或交通静脉;可根据具体情况和需要,穿刺不同部位的浅静脉做造影检查,并摄取X线片,曲张浅静脉造影可清晰地显示患肢功能不全的交通静脉,特别是溃疡周围扩张,迂曲和增粗的交通静脉,更能显示膝部和大腿部病变的交通静脉,作为指导手术的依据.