原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全治疗

治疗

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的治疗可分为保守治疗和手术治疗.

1.保守治疗

保守治疗作为一种基础疗法对原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全尤其是下肢溃疡病人有一定疗效,能减轻下肢酸胀和水肿并促进溃疡愈合.早期病人和溃疡病人可适当卧床休息,避免久站,休息时抬高患肢.在行走或站立时采用加压治疗降低下肢静脉高压.此外,药物治疗用降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷;改善血液流变学药物如己酮可可碱;改善微循环药物如前列腺素E1等,对减轻症状及促进溃疡愈合均有一定疗效.

2.手术治疗

对保守治疗无效且具有下肢皮肤营养性改变者,以及有Ⅲ～Ⅳ级严重反流的下肢肿胀者,可考虑手术治疗.对无胀痛且无皮肤营养性改变的病人,应慎行手术.术前应明确静脉反流的程度并除外深静脉血栓形成后遗症.目前手术方法较多,各有利弊,如严格掌握适应证,手术仍有较大疗效.

(1)静脉瓣膜修复术:1975年Kistner首先报道股浅静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全获得成功,该术式随即得到逐步推广并日益完善.

手术取腹股沟股动脉搏动内侧纵切口或皮纹下斜切口.显露股总、股浅和股深静脉的汇合处,股浅静脉最高一对瓣膜常位于其远端1～1.5cm处,测试证实反流后可行瓣膜修复.瓣膜修复分腔内修复、腔外修复、血管镜辅助腔外修复和静脉壁修复等多种方法.

行腔内修复时需清楚辨别两瓣叶的会合处后再切开静脉壁.切开静脉壁有3种方法:

①Kistner切口:于瓣膜会合处向近、远端切开静脉壁各约3cm;

②Raju切口:于瓣膜膨隆处近端至少2.5cm横行切开静脉壁;

③Sottiurai切口:于瓣膜膨隆处近端行“T”形切开.修复瓣膜时用7-0无损伤缝线自瓣叶会合处一侧上方1mm进针,于距会合处1mm的瓣叶游离缘穿过,再从瓣叶会合处另一侧上方1mm出针,最后于管壁外打结,每缝1针可使松弛的游离缘缩短2mm.修复后的瓣膜应处于弧形半挺直状态.

行腔外修复时,不需切开静脉壁而直接于腔外自瓣叶会合处向下作一系列贯穿缝合,将两瓣叶的附着缘拉紧,从而使松弛的瓣叶游离缘拉直.腔外修复有一定盲目性,准确性不如腔内修复,但操作简便,可适用于小口径静脉.1991年Gloviczki应用血管镜技术在腔内直视下行腔外修复,取得满意疗效.

1982年Jones介绍了一种静脉壁修复法,称“三角形静脉瓣膜成形术”.具体方法为:于一侧瓣窝中央作纵形切口,切口远端不能越过瓣叶附着缘.观察证实瓣膜病变后,于对侧瓣叶的静脉后壁上用7-0无损伤缝线作菱形间断缝合,使最大缩窄处位于瓣叶交会平面,一般缝合3～5针.同法菱形缝合关闭切口.

单纯修复股浅静脉第1对瓣膜即能取得满意的临床疗效,但仍有约20%的病人术后再次出现反流或溃疡复发.此时可修复股浅静脉第2对瓣膜、股浅静脉下段瓣膜甚至静脉瓣膜予以纠正.

(2)股静脉瓣膜人工血管套袖术:在手术显露股静脉时,因操作可致静脉痉挛而使瓣膜处反流消失.此时,可选择长约2cm的短段PTFE或Dacron人工血管包绕于股浅静脉最高一对瓣膜处,使静脉维持于痉挛状态下的口径,消除反流.此法不需切开静脉,操作简便,可适用于小口径静脉.但缩窄程度较难掌握,过度可导致静脉血栓形成.

(3)静脉瓣膜移植术:1982年Taheri首先倡用自体带瓣静脉段移植治疗下肢深静脉血液反流性疾病.移植段静脉可选取腋静脉、肱静脉、颈外静脉和健侧股浅静脉,而以腋静脉和肱静脉效果较理想.

手术方法:腹股沟切口显露股总、股浅和股深静脉,测试股浅静脉最高一对瓣膜证实反流后,于一侧上臂内侧近腋窝处作纵形切口,显露腋静脉和肱静脉,证实瓣膜功能良好后.切取长约2cm带有瓣膜的静脉段,上肢静脉无需重建.在股深静脉和股浅静脉汇合处以下,切除相应一段股浅静脉,用7-0无损伤缝线将自体带瓣静脉段移植其间.移植静脉段外应用PTFE或Dacron人工血管作套袖加强,以免日后移植静脉扩张.

该术式近期效果较理想,但由于上肢静脉抗逆向压力较股浅静脉最高一对瓣膜为弱,远期效果受到影响.此外,因上肢静脉与股浅静脉口径常相差太大,该术式应用有一定限制.

(4)静脉瓣膜移位术:该术式由Queral于1980年报道,目的是将瓣膜关闭不全的股浅静脉远端与瓣膜功能健全的大隐静脉或股深静脉相吻合,借助后者的正常瓣膜防止血液反流.

以大隐静脉瓣膜移位术为例,手术方法为:腹股沟切口显露股总、股浅和股深静脉,验证大隐静脉瓣膜功能良好后,在股总和股深静脉交接处远端切断股浅静脉,近端缝闭.于完整瓣膜远端数厘米处切断大隐静脉,近端与股浅静脉远端用5-0无损伤缝线作端端或端侧吻合.如大隐静脉瓣膜关闭不全,可将股浅静脉远端与瓣膜功能良好的股深静脉吻合.

由于临床上股浅、股深和大隐静脉瓣膜关闭不全多同时存在,适宜手术的病人不多.同时术后血栓形成率较高,较难普及.

(5)肌袢代瓣膜术:1968年Psathakis首创“股薄肌-半腱肌肌袢代瓣膜术”治疗下肢深静脉血栓形成后遗症,20世纪80年代后适应证被推广至原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全.该术式于80年代初被引入我国,经改良后成为“股二头肌-半腱肌肌袢代瓣膜术”.手术原理是在肌袢形成后,当腓肠肌收缩时肌袢放松,使?静脉完全开放,以利深静脉回流;当腓肠肌放松时肌袢收缩,?静脉即因肌袢收缩而产生的悬吊作用受压闭合,从而阻挡深静脉的血液反流.

手术时病人健侧侧卧,于?窝处作“S”形切口或于窝两侧作纵切口,显露胫神经、腓总神经和?动静脉,动静脉间只能游离1cm的间隙,以免肌袢形成后上下移动.解剖股二头肌和半腱肌肌腱并于各自起点处切断,将两肌腱断端作重叠1cm缝合形成肌袢,置于胫神经和腓总神经深面、动静脉之间.

因肌袢的作用仅局限于下肢活动时,术后久站患肢仍有肿胀.同时,由于肌袢的长度较难掌握,使手术效果的确切性受到影响.

(6)股静脉壁环缝术:对因股静脉扩张而造成的相对性瓣膜关闭不全,可行股静脉壁环缝术帮助恢复瓣膜功能.具体方法为:腹股沟切口显露股总、股浅和股深静脉,此时静脉呈痉挛状态,证实股浅静脉最高一对瓣膜无反流后,用7-0无损伤缝线于瓣膜远端环缝一周,针距约2mm,无需贯穿静脉壁.

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的手术方法较多,疗效各家报道不一.总体而言,腔内静脉瓣膜修复术常被作为处理单个瓣膜病变的首选术式且疗效较满意.股静脉瓣膜人工血管套袖术操作简便,适用于静脉口径较小时,操作得当可有同样疗效.如处理多瓣膜病变或小口径静脉,可选用腔外静脉瓣膜修复术,如有血管镜技术辅助,则效果更佳.静脉瓣膜移植术、静脉瓣膜移位术和肌袢代瓣膜术效果不如静脉瓣膜修复术,且操作复杂、并发症率高,只适合于瓣膜损伤严重而无法行修补的病例.对因股静脉扩张而造成的相对性瓣膜关闭不全,可行股静脉壁环缝术.如同时伴有浅静脉曲张和穿通支瓣膜关闭不全时,在纠正深静脉血液反流的同时,应行浅静脉剥脱和穿通静脉结扎术.