肩袖损伤病因

1.退变学说

Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为:肩袖内细胞变形,坏死,钙盐沉积,纤维蛋白样增厚,玻璃样变性,部分肌纤维断裂,有原纤维形成和胶原波浪状形态消失,小动脉增殖,肌腱内软骨样细胞出现,肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则,正常的四层结构(固有肌腱,潮线,矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失,或出现肉芽样变,这些变化在40岁以下的成人中很少见,但随年龄增长呈加重的趋势.

Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点:肌纤维在止点处排列紊乱,断裂以及有骨赘形成,肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离--袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比,肌腱止点变性降低了肌腱的张力,成为肩袖断裂的重要原因.

肌腱的退化变性,肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因.

2.血运学说

Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内,这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位,尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在,即滑囊面血供比关节面侧好,与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致,Brooks发现,冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区,但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱,因此除了血供因素外,应当还存在其他因素.

3.撞击学说

肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出,他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致,这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方,NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome),他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起,冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过,肱二头肌长头腱位于冈上肌深面,越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆,肩关节运动时,这两个肌腱在喙肩穹下往复移动,肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常,或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定,均可导致冈上肌腱,肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤,早期为滑囊病变,中晚期出现肌腱的退化和断裂.

但一些临床研究表明,肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关,而是单纯由于损伤或肌腱退化所致,此外,存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂,因此,肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因,但不是惟一的因素.

4.创伤

(1)概况:创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受,劳动作业损伤,运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因,Neviaser等在40岁以上的患者中发现,凡发生盂肱关节前脱位者,若在复位之后患肩仍不能外展,则其肩袖损伤的发生率为100%,而腋神经损伤仅占7.8%,在老年人中,未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂,任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折,创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤,后者在肩袖损伤中比前者更重要,日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear),这种微断裂若无足够的时间修复,将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂,这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见.

(2)暴力作用形式:急性损伤常见的暴力作用形式有:

①上臂受暴力直接牵拉,致冈上肌腱损伤.

②上臂受外力作用突然极度内收,使冈上肌腱受到过度牵拉.

③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤,使冈上肌腱受到相对牵拉,并在喙肩穹下受到冲击而致伤.

④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力,使肩袖受到牵拉而发生损伤.

此外,较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等.

(3)退变因素.

综上所述,肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化,以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点,而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生,正如Neviaser强调指出的,4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程,没有一种因素能单独导致肩袖的损伤,其中的关键性因素应依据具体情况分析得出.

发病机制

肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤,不完全断裂及完全断裂3类.

肩袖挫伤使肌腱充血,水肿乃至发生纤维变性,是一种可复性损伤,肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应,滑囊有渗出性改变,肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面),以及肌腱内部,不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂,完全性断裂是肌腱全层断裂,使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤,此种损伤多见于冈上肌腱,其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生,冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见.

肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者,称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者,称做纵形断裂,肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂,是一种特殊的损伤类型,根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂,大型撕裂与广泛撕裂3类,按Lyons的分类法:小型<3cm;中型为3～4cm;大型为<5cm;超大型>5cm,并有2个肌腱被累及,作者的分类法是,小型断裂:单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂:单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂:范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱,伴有肩袖组织的退缩和缺损.

一般认为,3周以内的损伤属于新鲜损伤,3周以上的属于陈旧性损伤,新鲜肌腱断裂断端不整齐,肌肉水肿,组织松脆,盂肱关节腔内有渗出,陈旧性断裂断端已形成瘢痕,光滑圆钝,比较坚硬,关节腔内有少量纤维素样渗出物,大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖.