高血压脑出血治疗

(一)治疗首先要保持安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,治疗脑水肿,降低颅内压.目前对高血压脑出血的外科治疗尚有争议,应根据病人的全身情况、血肿的部位,大小及病情的演变等进行具体分析.

手术适应证手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环.但是基于不同资料、不同单位,对手术指征的选择也不同.因此所获治疗效果大相径庭,且也无法比较.

目前已被多数人接受的手术适应证大致如下:

出血后保留一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现尚不明显,说明原发性损害还有逆转的可能,病情的恶化常与颅内压增高密切相关.因此,手术很可能挽救生命,应积极予以考虑.

小脑出血:由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆.为了防止上述情况发生,手术是惟一有效的治疗手段.除非临床症状轻微、出血量少(<10ml)者.

对出血原因诊断不清,疑为血管畸形、动脉瘤者,宜行手术探察,进一步明确.

手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定,理论上讲是有意义的,但在临床方面还不能完全证实.因此在选择手术时要想到这一点.

脑干出血通常较少考虑直接手术,可采用立体定向穿刺治疗,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术.

对发病后有手术适应证者,如能采用直视下清除血肿,并彻底止血,术后再出血几率将大为减少,应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量.

手术方法开颅清除血肿:传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法.以壳核出血为例,通常在额颞部或颞部行马蹄形切口,骨瓣开颅.或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后,再延长切口,扩大骨窗3～4cm.进入颅内后,剪开硬脑膜,在血肿距皮质最浅处(颞上或颞中回)切开皮质,也可采用分开侧裂,显露岛叶,在岛叶皮质上切开1cm,进入血肿腔将血肿清除.小脑出血可根据出血部位,于枕下行中线或旁正中直切口,钻孔后扩大骨窗,十字剪开硬脑膜,穿刺证实后,切开小脑,行血肿清除.清除血肿时,只在血肿内操作,吸引力不要过大,以免损伤周围组织,遇有动脉活动出血可用双极电凝处理,对粘连过紧的小血块,多为原发出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要,不必处理,以免加重损伤,妥善止血后,血肿腔内留置引流管,结束手术.

皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉,手术创伤大,增加患者负担,现已很少应用.目前多采用微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术,通常在颞部耳前1cm行直切口,逐层切开达骨面,用磨钻钻孔后,以铣刀形成一直径3cm骨窗,进入颅内.其优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血,达到立即减压的目的,术毕,骨瓣复位,逐层缝合.如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管,以利于度过术后反应期.对出血破入脑室者,术前可行脑室穿刺置管放液,降低颅压.待脑内血肿清除后,还可经该引流管缓慢注入生理盐水,将积存于脑室内的血,通过血肿腔冲出,术后持续引流数天.

微创小骨窗法由于创伤小,且可作到快速清除血肿、止血满意,所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者.此外,小脑半球出血也可采用,以期达到迅速减压的目的.

穿刺吸除血肿:CT问世前,由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断,且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳.有人甚至认为,单纯穿刺无法止血,反而可以增加再出血的机会.随着临床和实验研究的不断深入,以及诊治手段的改进,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,目前已日益受到瞩目,并被广泛采用.

①穿刺吸除血肿的依据:

利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心,在抽吸血肿时,可以防止对周围组织的损伤.

临床实践证明,即使开颅手术,也无需将全部出血清除.因此,当出血不是过大,首次穿刺如能吸除出血总量的60%～70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解,剩余部分可分次解决,以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外.

出血后数小时,液态的出血仅占血肿量的1/5,其余均已形成胶冻状血凝块,单纯抽取不易解决.为此,可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除.

术中抽吸压力可根据血肿性状掌握,有些实验已计算出使用负压范围(<31.7kPa或0.2atm)以保证安全.

计算吸出总量,对残留血肿可注入纤溶剂,如尿激酶、基因重组链激酶,夹闭引流管4h进行溶解,以利引流排出.

术后可用CT复查有无再出血,并及时采取相应的措施.

②穿刺吸除血肿方法:

根据CT定位,利用立体定向原理以血肿中心为靶点,确定穿刺点.穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处.脑桥出血穿刺点,多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处,穿刺方向与矢状面呈60°.

颅骨钻孔:采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔;或在头皮行小切口后,用专用细头电钻钻孔.

血肿穿刺成功后,按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等.脑实质出血量小于40ml,可一次吸除;出血量大,中线移位严重者,宜分次吸出.两次间隔时间依病情变化及复查CT所见而定,一般在12～24h.对血肿破入脑室者,可先吸除脑实质内出血,再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流,并可配合应用纤溶剂和(或)定期冲洗.

穿刺吸除血肿法适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等.由于本法不能止血,故只有当无活动出血时方可进行.有人认为,以出血后3天为宜,特别是当合并应用纤溶剂时,以减少再出血机会.但文献中也有不同看法,一组505例穿刺治疗脑出血的报道,出血后1～3天吸除血肿的病例占84%(424例),其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例),全组再出血仅2例.另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%,指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关,并提出血肿清除率以65%～75%为稳妥.如术中遇有出血,可向血肿腔内注入巴曲酶(立止血)1万U,保留数分钟,出血多可停止.为了减少术后再出血,有人在血肿腔内留置气囊,用来压迫止血.值得提出的是:由于本法不能一次抽净出血,所以对出血量大的患者,当穿刺效果不显著时,应及时采取相应措施.此外,对小脑出血者建议慎用,特别是出血量较多时.综上所述,穿刺吸除血肿有其独特的优点,但是由于富有毒性的血肿不能一次排空,继续损伤周围组织,因此有人持保留态度,故还应不断积累经验,改进不足.

神经内镜清除血肿:内镜应用历史虽长,但科技含量高的神经外科专用内镜,则是近十余年发展起来的.专用内镜已可制成细管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道.由于其具有微创特点,应用范围日益扩大.高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用,除可满意清除出血,还可通过电凝或激光止血.Auer等(1989)报道50例脑内血肿采用内镜清除,并和50例内科治疗组进行随机对照.6个月时2组病死率分别为42%和70%,提示内镜治疗明显优于内科治疗组.上述结果在Fernandes等(2000)对7组脑出血进行Meta分析后,被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的.国内几组报道于发病后2～42h,经CT导向定位,行内镜清除血肿,吸除出血占总量70%～80%,效果满意.虽然文献报道术后可发生再出血(12.5%),但国内尚未遇到,可能与例数不多有关.内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段.

脑室穿刺外引流:适应证主要是针对脑室内出血.当中线结构(如脑桥、小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流也可用来缓解颅压,作为对出血的一种姑息疗法.原发性高血压脑室出血甚为少见,临床上多数(>80%)为继发性出血,依序为:底节、丘脑、小脑、脑桥.脑室出血后,如脑室液中血细胞比容>16%,CT片上才能表现为出血,如<12%则不能提示.此外,脑室液CT值为20～40Hu提示为血性脑室液,40～80Hu则为血凝块.

脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角,对出血病例可合并应用纤溶剂;行双侧引流时还可进行冲洗.但也有人认为由于体位关系,出血更易沉积于枕角,穿刺枕角可尽早将血液引出.此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血,有人主张在行脑室外引流的同时,每天行腰椎穿刺放液,可有助于上述脑室内血液的清除.

脑室外引流对出血铸型者效果不佳,可首选神经内镜治疗,也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除.

术后处理如同神经外科重症术后处理一样,重点治疗应放在下述几点:

保持血压稳定,防止过高造成再出血,过低导致脑血流灌注压不足.

控制颅内压增高,减轻因高颅压所致的继发性损害.

防止并发症.

加强护理,保持水电解质平衡,以及补充营养等.术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等.当患者病情稳定,即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗.

(二)预后高血压脑出血的预后不良,总病死率超过50%.起病后2天内死亡者最多见.首次发病的病死率随年龄增高而增高,40～60岁组病死率为40%左右,60～70岁组为50%左右,71岁以上者为80%左右.起病2～3天内的死亡首要原因是高颅压所致的脑疝,其次是脑干受压移位与继发出血;起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并发症所致.多数生存的病人,常遗留一些永久性后遗症,如偏瘫、不完全性失语等.