二尖瓣闭锁不全治疗

(一)治疗

1.药物治疗

(1)左心室代偿期:

①主要防治风湿活动、感染性心内膜炎及呼吸道感染.在牙科、器械操作和手术前需应用抗生素治疗.

②限制体育运动及体力劳动,低盐饮食,使心功能在较长时间内保持在代偿期,以延缓病情发展.

(2)左心室衰竭期:

①慢性肺阻性充血:

A.降低后负荷:减少体循环阻力,增加心排血量和减少反流量.常应用ACE抑制药,如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、贝那普利(benazepril)、赖诺普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等,注意首剂低血压反应,初次用小剂量,后渐增至治疗量长期应用.其他α受体阻滞药哌唑嗪1mg,2～3次/d.

B.降低前负荷:降低回心血量,减轻肺淤血.常用单硝异山梨醇50mg,1/次d,口服.

C.强心、利尿:可应用地高辛、氢氯噻嗪(双氢克尿噻).如合并快速房颤,可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加10%葡萄糖10ml,静脉注射,待心率下降后,改用地高辛维持.

(3)抗心律失常:二尖瓣关闭不全时出现的频发或呈联律的房性或室性期前收缩,由于二尖瓣反流,使主动脉瓣未及时开放,故可不产生射血作用;晚期可有心房颤动.故应及时纠正期前收缩及其他心律失常.

(4)病因治疗:如系感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全,应早期选用足量、具有杀菌作用的抗生素,需静脉用药和应用长疗程(不少于4～6周).在炎症控制后3～6个月手术.因急性心肌梗死引起的乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔,待病情稳定后,需同时作冠状动脉旁路移植术及二尖瓣成形术.

2.外科治疗

当出现肺淤血和心排血量降低时,需考虑瓣膜手术治疗.目前认为当左室功能尚未严重受损和不可逆改变之前行手术治疗,可降低手术死亡率和并发症.慢性二尖瓣关闭不全手术病例选择参考:

①临床心功能为NYHA 3～4级/Ⅵ,3级为理想手术指征,4级手术死亡率高,预后亦差;对缺乏症状的慢性二尖瓣关闭不全,当EF>50%,心排血指数>2.0L/(min·m2),左室舒张末压<1.6kPa(12mmHg),收缩末容积指数<50ml/m2,可适宜手术;

②左室造影示中度以上二尖瓣反流;

③急性二尖瓣关闭不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳头肌断裂等).

手术方式:

(1)二尖瓣成形术:适应证:除外瓣膜严重钙化、破溃伴瓣下组织严重病变而不能修复者.对大多数二尖瓣关闭不全,尤其并有二尖瓣狭窄者,均适宜施行二尖瓣成形术.合并有冠心病乳头肌功能不全者宜先行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),或急性心肌梗死所致乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔病例需同时行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术.

(2)二尖瓣置换术:适应证:凡不适宜作二尖瓣成形术者,可施行本手术.

(二)预后

二尖瓣关闭不全的自然病程取决于基本病因和返流程度.慢性二尖瓣关闭不全患者可在相当长一段时间内无症状,但一旦出现症状,预后差,5年和10年存活率分别约为80%和60%.急性患者和慢性患者发生腱索断裂时,短期内发生急性左心衰竭甚至急性肺水肿,预后较差.