感染性心内膜炎检查

虽然本病的[经典]临床表现已不十分常见,且有些症状和体征在病程晚期才出现,加之患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限,给早期诊断带来困难,但原则上仍然主张对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者,有不明原因发热达1周以上,应怀疑本病的可能,并立即作血培养,如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现,应考虑本病的诊断.临床上反覆短期使用抗生素,发热时常反覆,尤在瓣膜杂音的患者,应警惕本病的可能,及时进行超声心动图检查,对诊断本病很有帮助.阳性血培养具有决定性诊断价值,并为抗生素的选择提供依据.

对不能解释的贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有否本病存在.在肺炎反覆发作,继之以肝大,轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者,即使无心脏杂音,亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能.

(一)血培养:约有75%～85%患者血培养阳性.阳性血培养是诊断本病的最直接的证据,而且还可以随访菌血症是否持续.病原体从赘生物不断地播散到血中,且是连续性的,数量也不一,急性患者应在应用抗生素前1～2h内抽取2～3个血标本,亚急性者在应用抗生素前24h採集3～4个血标本.先前应用过抗生素的患者应至少每天抽取血培养共3d,以期提高血培养的阳性率.取血时间以寒战或体温骤升时为佳,每次取血应用更换静脉穿刺的部分,皮肤应严格消毒.每次取血10～15ml,在应用过抗生素治疗的患者,取血量不宜过多,培养液与血液之比至少在10∶1左右.因为血液中过多的抗生素不能被培养基稀释,影响细菌的生长.常规应作需氧和厌氧菌培养,在人造瓣膜置换,较长时间留置静脉插管、导尿管或有药瘾者,应加做真菌培养.观察时间至少2周,当培养结果阴性时应保持到3周,确诊必须2次以上血培养阳性.一般作静脉血培养,动脉血培养阳性率并不高于静脉血.罕见情况下,血培养阴性患者,骨髓培养可阳性.培养阳性者应作各种抗生素单独或联合的药物敏感试验,以便指导治疗.

(二)一般化验检查:红细胞和血红蛋白降低,后者大都在6%～10g%左右.偶可有溶血现象.白细胞计数在无併发症的患者可正常或轻度增高,有时可见到左移.红细胞沉降率大多增快.半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿.在并发急性肾小球肾炎,间质性肾炎或大的肾梗塞时,可出现肉眼血尿,脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高.肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿,金葡菌性心内膜炎亦然,因此作尿培养也有助于诊断.

(三)心电图检查:一般无特异性.在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特徵性改变.在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞,或束支传导阻滞和室性早搏.颅内菌性动脉瘤破裂,可出现[神经源性]的T波改变.

(四)放射影像学检查:胸部X线检查仅对併发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助,当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时,提示可能合併感染性心内膜炎.

计算机化X线断层显像(CT)或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用.但人造瓣膜的假影及心脏的搏动影响了其对瓣膜形态的估价,且依赖于造影剂和有限的横断面使其临床应用受限.磁共振显像(MRI)因不受人造瓣膜假影的影响,当二维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时,可起辅助作用,然而费用较贵.

(五)超声心动图:检查瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得,尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起著特别重要的作用,能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态.经胸壁二维超声心动图对早期诊断生物瓣PVE很有价值,对机械瓣PVE则略差.因为它能将前者的瓣膜形态很好显示出来,易于检出生物瓣上的赘生物(尤其猪瓣),而对机械瓣的赘生物则因其超声回声表现为多条且多变反射而难以确定.且汉有检出直径小于2～3mm的赘生物.对瓣膜上稀鬆的钙化或假性赘生物有时较难鉴别.

近来发展的经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图.90%的病例可发现赘生物,能检出更小的直径在1～1.5mm的赘生物.不受机械瓣造成的回声的影响,更适用于肺气肿、肥胖、胸廓畸形.大大地提高了诊断率.还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔,腱索的断裂,连枷的二尖瓣或三尖瓣,感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣返流引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤,以及各种化脓性心内併发症,发主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、化脓性心包炎等.并有助于判定原来的心脏病变,对瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估,可作为判断预后和确定是否需要手术的参考.

(六)心导管检查和心血管造影:对诊断原有的心脏病变尤其是合併有冠心病很有寿命外,尚可估价瓣膜的功能.有人通过心导管在瓣膜的近、远端取血标本,测定细菌计数的差别,认为可确定本病感染的部位.但心导管检查和心血管造影可能使赘生物脱落引起栓塞,或引起严重的心律失常,加重心力衰竭,须慎重考虑,严格掌握适应证.

(七)放射性核素67Ga(稼)心脏扫描对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助,但需72h后才能显示阳性,且敏感性特殊性明显差于二维超声心动图,且有较多的假阴性,故临床应用价值不大.

(八)血清免疫学检查:亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者,50%类风湿因子呈阳性,经抗生素治疗后,其效价可迅速下降.有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症,常见于并发肾小球肾炎的患者,其下降水平常与肾功能不良保持一致.约有90%患者的循环免疫複合物CIC阳性,且常在100μg/ml以上,比无心内膜炎的败血症患者高,具有鉴别诊断的价值,血培养阴性者尤然.但要注意系统性红斑狼疮、B型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml.

其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验.金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等.