急性右侧心力衰竭治疗

(一)治疗与急性左心衰竭不同,急性右心衰竭的病因治疗十分重要.由于发病原因不同,儘管有相似的临床表现,但临床处理截然不同.

1.急性右室梗死 急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是:右室收缩压减低,急性右室扩张,心包内压相应增高,致左室舒张末容量及心排出量减少,严重时可出现急性体循环脏器淤血.

(1)扩容治疗:快速静脉滴注低分子右旋糖酐,以提高右室到左房的血流压力梯度,特别是在急性右室扩张时,可使血液通过低阻力的肺血管床,增加左室的舒张充盈,以提高心排出量和恢复动脉血压.肺楔嵌压如在1.9～2.4kPa(14～18mmHg)时适合扩容,可按20ml/min速度静脉滴注,直至血压回升和低灌注症状改善或右房压力>2.4kPa(18mmHg).

(2)禁用利尿药:因利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排.

(3)如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者,则不宜盲目扩容而招致急性肺水肿.此时若动脉血压不低,可小心给予血管扩张药,同时扩容.常用硝普钠10～50?g/min,用量不宜太大.

(4)在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者,可给予多巴酚丁胺[5～15?g/(kg.min)]或多巴胺[1～10?g/(kg.min)]静脉滴注.

2.急性大块肺梗死(1)吗啡5～10mg或派替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射或静脉注射止痛.

(2)吸氧:鼻导管或面罩给氧6～8L/min.

(3)溶栓治疗:一旦确立诊断,应儘早给予溶栓治疗.常用尿激酶20万U/h加5%葡萄糖液20ml在10min内静脉注射,继之以20万U/h静脉滴注,维持12～24h;或用链激酶25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或肺动脉内注射,继以10万U/h静脉滴注,维持12～24h.用药期间监测血凝指标.停药后应继续肝素治疗.

(4)肝素治疗:首剂1万U静脉注射,以后按1000U/h持续静脉滴注.用药期间监测凝血酶原时间,使之延长至正常对照的1.5～2倍.持续滴注5～7天,停药后改用华法林口服数月.

经内科治疗无效的危重病人(如休克),若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞,可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子.

(二)预后急性右心衰的预后取决于其原发病,如为急性肺梗死起病急、病死率较高,预后差.肺梗死患者大多死于急性右心衰、休克等.