支气管肺炎治疗

轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈,可在门诊或家庭治疗.用中药宣肺清热化痰法或抗生素治疗,常在1～2周内即告痊愈.年龄较大,病情较轻 的患儿,可用青霉素.危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其它严重的并发症(气胸、脓气胸),及时给以适当处理.具体治疗方法 如下:

1、一般治疗:

(1)护理:环境要安静、整洁.对患儿耐心护理,使其精神愉快.要保证患儿休息,避免过多治疗措施.室内要经常通风换气,使空气比较清新,并须保持一 定湿度(20℃左右)、湿度(相对湿度以60%为宜).烦躁不安常可加重缺氧,可给镇静药如氯丙嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等.但不可用过多的镇静剂,避 免咳嗽受抑制反使痰液不易排出.避免使用呼吸兴奋剂,以免加重患儿的烦躁.

(2)饮食:应维持足够的入量,给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等,并可补充维生素C、A、D、复合维生素B等.应同时补充钙时.对病程较长 者,要注意加强营养,防止发生营养不良.
2、抗生素疗法:细菌性肺炎应尽量查清病原菌后,至少要在取过体液标本作相应细菌培养后,开始选择敏感抗生素治疗.一般先用青霉素治疗,每日4次,每次20～40万单位 〔5u(kg?d)〕肌注,直至体温政党后5～7日止.对危重患儿还可增加剂量2～3倍,或改用静脉滴入.不见效时,可改用其他抗生素,通常按照临床的病 原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素.如同时有败血症,应及时取血作培养,并作药物敏感试验,以便选用药物.对原因不明的病例,可先联合应用两种 抗生素.目前,抗生素,尤其头孢菌素类药物发展很快,应根据病情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用.

对流感嗜血杆菌肺炎,采用氯霉素、氨苄青霉素或二代、三代头孢菌素治疗.
新生儿时期应多考虑B族链球菌和大肠杆菌感染.前者首选青霉素类,后者可用氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素.或二代、三代头孢菌素类治疗.
抗生素应使用到体温恢复正常后5～7天.停药过早不能完全控制感染;不可滥用抗生素,否则易引起体内菌群失调造成致病菌耐药和真菌感染.

对年龄较大、病情较轻的患儿,或在对磺胺药尚未发生耐药现象的地区,仍可使用磺胺药,常用有SIZ、SMZ.抗菌增效剂(TMP)能增加磺胺及抗生素 的疗效,常与之合并应用(如SMZco).

3、抗病毒疗法:广义的抗生素疗法包括抗病毒治疗.如临床考虑病毒性肺炎,可试用三氮唑核苷,以20mg/ml浓度20～30ml雾化吸入,1日3次.

4、对症治疗:

(1)退热与镇静:一般先用物理降温,如头部冷敷、冰枕,或注射安痛定,安乃近等退热,对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注.

(2)止咳平喘的治疗:应清除鼻内分泌物,有痰时用祛痰剂(如吐根糖浆),痰多时可吸痰.最好提高室内相对湿度65%左右,同时多给患儿饮水.咳喘重 时可肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂(冬眠Ⅱ号),每次量为0.5～1mg/kg,必要时每4～6小时1次,轻者可口服.一般门诊病人多单用异丙嗪,如仍不见效. 可试用“654-2液"每次3～10mg,或0.3～1mg/kg肌注,每日2次.氢化可的松类肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛 细支气管炎有效,可静点氢化可的松每次5mg/kg,每6～8小时1次,连用2～4次.0.5%麻黄素滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀.麻黄素口服可解除支气管痉 挛,每次 0.5～1mg/kg.对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下:
处方举例之一:远志酊2.5ml,碘化钾3g,氨制八角茴香醑2.5ml,糖精钠0.04g,5%尼泊金乙酯0.4ml,加水到100ml.每岁 1ml(用于一般轻咳). 　
处方举例之二:麻黄素0.5g,氯化铵7.5g,加水到100ml.每岁1ml(用于喘咳,注意勿过量,4岁以上不再加量.心跳快或烦躁甚者忌 用).
处方举例之三:10%氯化铵溶液.每岁1ml.

(3)输氧:病情较重者需要输氧.一般幼儿可用鼻管,婴幼儿每分钟氧气流量约0.5～1L.重症可用面罩给氧,每分钟氧流量约2～4L左右.对呼吸道 分泌物阻塞、呼吸困难、发绀严重的患儿,可用氧氧帐或雾化吸入法.

(4)心力衰竭的治疗:患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿,往往发生心力衰竭,出现心率加速(达每分钟140～160次)、烦躁不 安、肝脏在短时间内增大、浮肿、面色苍白发灰,甚至心脏扩大及有奔马律.心力衰竭给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外,应早用强心药物.危急者选用毒毛旋 花子甙K时可先用饱和量的2/3,必要时2～4小时后重复使用首剂的半量.西地兰(毛花丙甙)首剂用饱和量(30～40μg/kg)的1/2,隔4～6小 时后用1/4量,共2次达到洋地黄化.注射钙剂后,宜6～8小时后方可给洋地黄类药物.

(5)腹胀的治疗:可先用稀释肥皂水(约2%)灌肠后留导管排气;不见效时可用新斯的明,每次0.03～0.04mg/kg肌注,较大儿童可按每稍 0.05～0.1mg计算.对过度腹胀者,可用胃肠减压法抽出胃肠内容物及气体,也可用酚妥拉明加5%葡萄糖称释后静脉注射,时有良效.也可用?白捣烂后 敷贴脐部并作针刺及腹部按摩.对低血钾所致的腹胀,可服10%氯化钾溶液,约每剂0.5ml/kg,每日3～4次.
(6)弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗:在积极治疗肺炎、纠正缺氧、酸中毒、改善微循环、注意补充液量〔70～90ml/(kg?d)为宜〕的同 时,可应用潘生丁(10mg6小时1次肌注)或肝素(每次50U/kg,每4～6小时1次静脉应用),亦可用复方丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药物.

5、液体疗法:一般肺炎患儿可经口保持液体入量,不需输液.对不能进食者,可进行静滴输液.总液量以60～80ml/(kg?d)为宜,婴幼儿用量可偏大,较大儿童则应 相对偏小.对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿,由于不显性失水过多,总液量可偏高.急性期患儿易发生钠潴留,故钠的入量不宜过多,一般不合并腹泻者,不 应超过3mmol (相当于生理盐水20ml)/(kg?d),静脉滴液可以10%葡萄糖与生理盐水配制成4∶1或5∶1的混合液.静滴速度不可太快,应控制在 5ml(kg?h)以下.输液时间不可太长,以免影响休息和变换体位,能口服时应即停止输液.热量的供给应争取达到210～250J/(kg?d)以上. 严重患儿可考虑输血浆或全血,以增强抵抗力,一般每次20～50ml,必要时每日或隔日一次,连输2～3次.

有明显脱水及代谢性酸中毒的患儿,可1/2～1/3等渗的含钠液足累积丢失量,然后用上述液体维持生理需要.
有时,病程较长的严重病患儿或在大量输液时可出现低钙血症,有手足搐搦或惊厥,应由静脉缓慢输入10%葡萄糖酸钙10～20ml.有时可发低钠血症, 如血钠降至125mmol/L(125mEq/L)以下,应在限制液量的同时,注射高渗盐水(3%盐水6～12ml/kg,可使血钠提高5～10mmol /L(5～10mEq/L).血钾一般不低,血钾低者应适当供给钾盐.

6、激素治疗:一般肺炎不需用肾上腺皮质激素.严重的细菌性肺炎,用有效抗生素控制感染的同时,在下列情况下可加用激素:

①中毒症状严重,如出现休克、中毒性脑病、超高 热(体温在40℃以上持续不退)等.

②支气管痉挛明显,或分泌物多.

③早期胸腔积液,为了防止胸膜粘连也可局部应用.以短期治疗不超过3～5天为宜.一般 静脉滴氢化可的松5～10ml/(kg?d)或口服强的松1～2mg/(kg?d).用激素超过5～7天者,停药时宜逐渐减量.

病毒性肺炎一般不用激素,毛细支气管炎喘憋严重时,也可考虑短期应用.

7、物理疗法:对于罗音经久不消的患儿宜用光疗、电疗对迁延性患儿还可用背皮肤受或芥末湿布敷胸背,或拔火罐.使胸背皮肤受到刺激后充血,从而消减肺部淤血,并能促进肺 部渗出物的吸收和罗音的消失.敷芥末泥比较湿和,可用于1岁以下小儿;拔火罐的作用较强,只可用于较大儿童.病危或心力衰竭时,禁忌用这些刺激疗法.

8、并发症的治疗:肺炎常见的并发症为腹泻、呕吐、腹胀及肺气肿.较严重的并发症为脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎及脑膜炎等.

预后

预后取决于患儿年龄,肺部炎症能否及时控制,感染细菌的数量,毒力强弱及对抗生素的敏感程度,患儿机体免疫状况,有无严重并发症等,近年来由于诊断及时和采用中西医结合综合治疗,肺炎病死率已明显下降,合并症也显著减少,但弱小婴儿患肺炎后因抵抗力低,病理范围较广泛,病程容易迁延,尤应重视,年龄越小,肺炎的发病率和病死率越高,尤以新生儿和低体重儿为然,在营养不良,佝偻病,先天性心脏病,麻疹,百日咳或长期的支气管炎的基础上并发肺炎,则预后较差,肺炎并发脓气胸,气道梗阻,中毒性脑病,心力衰竭和呼吸衰竭时,也使预后来重,从病原菌方面考虑,葡萄球菌肺炎易发生并发症,病程常迁延;流感杆菌及肺炎杆菌所致的肺炎也比较严重,根据北京儿童医院1974～1979年的观察,认为凡血气分析pH＜7.25,PaCO2＞70mmHg及严重低氧血症(吸入40%以上氧浓度时,PaO＜50mmHg)及/或有高乳酸盐血症(血乳酸盐测值＞正常值+2个标准差)者病死率较高.