肺出血－肾炎综合征病因

感染(30%):

呼吸道感染特别与流感病毒感染是本病最常见的诱因,最近研究发现获得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis Carinii Pneumonia)后,机体易产生抗GBM抗体,Calderon等报道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型胶原α3链抗体(抗GBM抗体)阳性,提示卡氏肺囊虫肺炎时肺泡损害可以诱发肺出血-肾炎综合征.

硬皮病(5%):

硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化、硬化及萎缩为特点的结缔组织病,其主要特点为皮肤、滑膜、骨骼肌、血管和食道出现纤维化或硬化硬皮病(scleroderma),是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化、硬化及萎缩为特点的结缔组织病,其主要特点为皮肤、滑膜、骨骼肌、血管和食道出现纤维化或硬化.

吸烟(3%):

吸入可卡因 Perez等报道1例长期吸烟的患者在吸用可卡因3周以后发生了肺出血-肾炎综合征.接触汽油蒸汽羟化物,松节油及吸入各种碳氢化合物.

发病机制

由于某些病因使机体同时产生了抗肺泡,肾小球基底膜抗体,并由此攻击了肾小球与肺,发生Ⅱ型变态反应,至于同时向肺泡和肾小球发生免疫复合物沉积并激活补体(Ⅲ型变态反应)的发病机理,尚无确切的解释.

1962年Steblay等人证实,肺出血-肾炎综合征的肾小球基底膜(GBM)损害是由抗GBM抗体介导,遂后大量的研究工作集中于分离和研究GBM组分,寻找抗体针对的相应抗原及表明抗原的分子结构与特征,近年来随着分子生物学及生物化学的飞速发展,人们在新发现的胶原Ⅳ的α3(Ⅳ)链中,证实α3(Ⅳ)链的NC1结构域是Goodpasture自身抗原,又称Goodpasture抗原,继而克隆了该抗原基因Co14A3,定位于第二条染色体q35～37区域.

应用间接免疫荧光和免疫电镜技术证实,Goodpasture抗原不仅见于GBM,也分布于肾小管基膜(TBM),肺泡毛细血管基膜(ABM)及其他组织基膜(如脉络膜,角膜,晶体,视网膜血管基底膜等处),但具有致病作用的Goodpasture抗原主要分布于GBM,TBM和ABM,抗原的隐匿性造成其暴露过程的可逆性,体外可通过6mol盐酸胍或pH 3的强酸条件暴露α3NC1结构域,但体内抗原是如何暴露并产生免疫应答损伤GBM尚未完全明了,目前推测,在生理条件下Goodpasture抗原隐匿在胶原Ⅳα3NC1结构域中,各种诱发因素(毒素,病毒感染,细菌感染,肿瘤,免疫遗传因素)及内毒素等均可激活上皮,内皮及系膜细胞增殖,并释放炎性介质(IL-1,RDS,前列腺素,中性蛋白酶等),GBM等在细胞酶作用下,胶原Ⅳ高级结构解离,暴露Goodpasture抗原决定簇,刺激机体产生抗体,导致免疫损伤,由于在全身毛细血管内皮层中唯有肾小球毛细血管的内皮层有窗孔,使得抗体可以与GBM抗原直接接触而致病,而ABM只有当受到某些外界因素(如感染,吸烟,吸入汽油或有机溶剂)影响后,破坏其完整性使基底膜抗原暴露后肺部方出现病症,此即为何肾脏最易受累且受累程度与抗体滴度相一致,而肺部受累程度与抗体滴度不一致的缘故.

本病患者HLA-DR2等抗原频率明显增高(达89%,正常对照仅32%),应用基因DNA限制性片段长度多态性分析还显示本病与HLA-DR4,HLA-DQβ链基因DQWLb和DQW3相关,表明HLA二类抗原相关的淋巴细胞在本病起一定作用,有实验发现,如果仅给受试动物抗GBM抗体虽可产生GBM线条状沉着,但不发病,只有同时输入患病动物T细胞后受试动物才发病,如此证实T细胞在本病发病机制中起重要作用,近年的研究也发现,某些细胞因子如肿瘤坏死因子,IL-1可以加重本病的发展.

肺部病变表现为 肺丰满胀大,表面有较多出血斑,光镜下可见肺泡腔内有大量红细胞及很多含有含铁血黄素的巨噬细胞,肺泡壁呈局灶性增厚,纤维化,肺泡细胞肥大,电镜下可见肺泡基底膜增厚及断裂,内皮下有电子致密物呈斑点样沉积,而内皮细胞正常,免疫荧光检查可见毛细血管壁有IgG,C3呈连续或不连续线样沉积.

肾脏病变可见到双肾柔软呈灰白色,表面有多数小出血斑点,光镜下多数呈新月体性肾炎的病变特征,但内皮及系膜细胞增生一般不重,可见毛细血管纤维素样坏死,晚期肾小球纤维化,肾间质可见炎症细胞浸润及间质小动脉炎,肾小管变性,萎缩和坏死,电镜下可见球囊下皮细胞增生,形成新月体,系膜基质增生,基底膜断裂,肾小球毛细血管壁一般无致密物沉积,偶见内皮下有电子致密物呈斑点样沉积,免疫荧光检查可见IgG(100%),C3(60%～70%)沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积,部分患者远曲小管基底膜上抗体IgG阳性.

既往认为本病征主要是由基底膜(GBM)抗体解导引起,免疫荧光检查示IgG沿肾小球基底膜呈线条状沉积,此症仅一部分可确诊为肺出血-肾炎综合征,另一部分患者临床酷似肺出血-肾炎综合征,但其免疫荧光则示IgG沿GMB呈颗粒状沉积,血中抗GBM抗体阴性,实际此部分病例系免疫复合物性肾炎(ICGN),自身免疫机理在本病起重要作用,表现为ICGN者,是由于免疫复合物沉积于肾小球及肺泡的相应部位而引起,临床上肺部病变出现于肾病变之前,肾功能多急速恶化,可于数周至数月内死亡.