肺出血－肾炎综合征治疗

(一)治疗

治疗的关键在于早期确诊,及时去除诱因和有效的治疗.

1.一般治疗

要加强护理,注意保暖,防治感冒,戒除吸烟,减少和避免各种可能的致病诱因.如合并感染,常使肺部病变反复加重,须及早积极有效地使用抗菌药物治疗,防治 继发感染加重病情.临床显示广谱第三代头孢菌素头孢他啶(头孢噻甲羧肟),商品名复达欣(Fortum)疗效满意,可2～6g/d,分2～3次静脉注射给药.

本病严重而持久的咯血可致严重的缺铁性贫血,应注意纠正,可1次/d补充铁剂,常用硫酸亚铁(Ferrosii Sufute)0.3g,叶酸(Acid Folic)20mg 3次/d,维生素B12(Vitamine B12)500μg肌内注射,1次/d;必要时输新鲜血.

2. 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂

肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用,能有效地抑制抗基膜抗体形成,可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血.一般可选用甲泼尼龙(甲基强的 松龙)冲击治疗,静脉滴注1.0～1.5g/d,于数小时内滴完(不得少于15min),3次为一疗程,可以重复2～3个疗程,在强化治疗2个月后逐渐减 少剂量,并维持治疗至少3～6个月.本疗法尚可防止血浆置换后反馈性抗GBM抗体合成亢进,如同时加用免疫抑制剂方法为环磷酰胺 (Cytoxan,CTX)2～3mg/(kg?d),或硫唑嘌呤(Imuran)1mg/(kg?d)疗效更佳.亦可一开始既口服泼尼松(强的松) (prednison),1～1.5mg/(kg?d),再加用免疫抑制剂.病情控制后,停用免疫抑制剂,泼尼松(强的松)缓慢减至维持量5～15mg /d继续口服治疗,全疗程0.5～1年.

3.血浆置换与免疫吸附疗法

血浆置换或免疫吸附可去除抗GBM抗体.积极的血浆置换治疗,联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法,可有效地制止肺出血和改善肾功能.置换血浆 2～4L/d,血浆置换的持续时间和频度可根据循环抗基膜抗体的水平而定,一般每天或隔天1次,病情稳定可延至每周2～3次,结合口服泼尼松(强的 松)60mg/d和使用大剂量细胞毒药物(主要是环磷酰胺).一般情况下,血浆置换配以免疫抑制治疗必须持续至循环抗体水平显著下降或阴转(通常约 7～14天),在以后的数周到数月内逐渐撤除免疫抑制治疗.经以上治疗80%的患者有肾功能的改善.

该疗法只有在疾病的早期,新月体处在细胞型或细胞纤维型,病人尚未进入不可逆性终末期肾衰竭时,才有治疗价值.对于急进性发病的患者在尚未发生少尿、 Scr<530μmol/L之前进行血浆置换,疗效较佳;而已进入终末期肾脏病期、Scr>530μmol/L或需要透析治 疗维持生命者,疗效欠佳.

4.抗凝与纤溶治疗的问题

因为纤维蛋白相关抗原在受损部位出现,从理论上讲抗凝血药配以皮质激素和细胞毒性药物对本病的治疗是有益的.但是,研究未能证明肝素常规剂量对肾功能或兔 抗GBM肾炎肾组织学改变有改善作用.大剂量华法林在实验性研究中只有在使用能引起较频繁消化道出血的大剂量情况下才会对本病有效.尿毒症期凝血功能紊 乱,使用抗凝血药十分危险,对于抗GBM抗体疾病的危险性更高.肾脏活组织检查引起严重出血的危险性也较大.

5.肾脏替代治疗

对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病,以血液透析或腹透维持生命的患者,如病情稳定,血中循环抗基膜抗体降低至测不出,可考虑肾移植治疗.

本病在肾移植后的复发率为10%～30%.未经免疫抑制治疗的同卵双生兄妹之间肾移植,在发病后不久做肾移植或血清抗GBM抗体滴度较高的情况下接受 肾移植,复发的可能性较高.当移植延迟至数月血清抗GBM抗体滴度下降或阴转后,或在使用免疫治疗后,临床复发率可下降至10%以下.复发可发生于数月甚 至数年之后,在抗GBM抗体不升高的情况下也可复发.相反,血清学改变复发不一定伴有临床症状的复发.Daly等报道10例患者进行了尸体肾移植,7例功 能肾脏维持达8.2年.

6.其他

确诊为本病的患者,如肾活检证明为不可逆性损害,大剂量激素冲击疗法和血浆置换术难以控制肺出血,可考虑作双侧肾切除,以透析治疗替代肾功能,在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗.另外,应加强支持疗法和防止继发感染.

几个值得注意的问题

(1)早期治疗至关重要:对高度怀疑为本病患者不必等待肾脏组织检查,只要抗GBM抗体阳性就应及早开始强化治疗.

(2)少数患者对早期强化治疗也无效应:Hidaka等报道1例50岁的女性患者,于发病1周后开始使用大剂量皮质激素、细胞毒性药物及血浆置换,但临床表现无明显好转,2次肾脏组织检查显示病理改变无改善.

(3)有时双肾切除可以改善治疗效果:Pai等报道1例49岁的女性,患严重的肺出血-肾炎综合征,使用大剂量的肾上腺皮质激素、环磷酰胺 (CTX)、硫唑嘌呤及血浆置换,血清抗GBM抗体滴度及疾病的活动无显著改善,当双侧肾切除后随着血清抗GBM抗体滴度下降,肺出血-肾炎综合征才逐渐 静止.

(4)近年研究发现免疫抑制剂Deoxyspergualin、白介素-1受体拮抗剂、抗细胞间黏附因子Ⅰ单克隆抗体、淋巴细胞功能相关抗原Ⅰ单克隆抗体及抗巨噬细胞移动抑制因子抗体有可能成为治疗抗GBM肾炎的有效药物.

(5)本病缓解后可反复发作:Levy等报道1例患者在12年内反复发作,且抗GBM抗滴度的变化与复发有一定的关系.Guillen等对11例肺出 血-肾炎综合征患者进行了分析后发现,8例发生了11次复发,9次与细菌感染有比较明确的因果关系.复发时都有肺出血,主要发生于确诊后的数月内.他们认为,预防感染、早期发现及时治疗感染对于防止本病复发殊为重要.