胃溃疡性穿孔治疗

一、西医

1、治疗

有手术和非手术治疗两种方法.

1.非手术治疗 主要是通过胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,待溃疡穿孔自行闭合,腹腔渗液自行吸收.非手术治疗有较高的病死率,尤其溃疡穿孔患者年龄大,若因非手术治疗耽误太久的时间,再施行手术治疗将增加手术病死率.非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状,最终还需手术,且再穿孔率可高达8.5%,此外有一定数量的误诊与漏诊.因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证:①穿孔小,空腹穿孔,渗出量不多,症状轻;②病人年轻,病史不详,诊断不肯定,临床表现较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24～72h,临床表现不重或已有局限趋势(可能形成脓肿)者.总之饱食后穿孔,顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻.恶变者均不适合非手术治疗.

2.手术治疗 目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术,随着迷走神经切断术的开展,胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化.另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术.

(1)单纯穿孔修补术:过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧,焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发,20%～40%的病人还需行治愈性手术.国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%～80%,40%需再手术治疗.国内约64.8%远期效果差,因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术.但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等报道占51.23%.这种现象的发生可能有以下几种原因:①胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升,且年龄偏大,行治愈性胃大部切除术的病死率高.②药物治疗的进展,外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守.上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%.湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上.无论选择何种术式应掌握适应证.

单纯穿孔修补术适应证:①穿孔时间8h,腹腔内有明显的脓性渗出液,全身情况较差者.②急性溃疡,穿孔边缘柔软而无硬结,病人年轻,无慢性溃疡病史.③年龄65岁.伴有其他慢性疾病者.

手术方法是术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗,取正中切口.入腹后检查穿孔位置,吸净渗液,在穿孔周围取活检标本后,于穿孔处用细线间断缝合3针,打结前或在打结后覆盖网膜.冲洗腹腔,放置引流.

(2)胃大部切除术:胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术,术后远期效果优于毕Ⅱ式手术.

胃大部切除术的适应证:①慢性胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间8h,全身情况较好,可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术.如高位巨大胃溃疡,应先冰冻切片排除胃癌.②DU穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者.③DU穿孔,位于幽门环附近,缝合可能会狭窄者.④穿孔合并出血或梗阻者.⑤慢性溃疡病治疗期穿孔者.

(3)胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术:除以上两种手术方法以外,国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术.李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术,术后随诊6年,溃疡复发率2.3%,仅1例复发穿孔(1.7%).远期疗效良好.溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体,手术病死率低.Boey等(1982)报道350例,其中仅2例死亡.Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较.随诊3年以上,发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%.Jordan报道一组60例,作HSV术加修补,其中无死亡者,术后遗症极少,复发率约1.7%.

(4)腹腔镜下胃穿孔的处理:随着腹腔镜的应用,国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术.

2、预后

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