外伤性脑积水治疗

(一)治疗

外伤性脑积水的治疗,无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术.但有时急性脑积水的病人,如果在头外伤后早期即施行颅内压监护,并及时排出血性脑脊液,也有可能减少后期脑积水的发生率(Kollusi等,1984).无论如何在疑有外伤性脑积水时,即应早作影像学检查及时明确诊断,尽快施行分流手术,以缓解由脑积水而引起的进行性脑组织萎缩.植入分流装置的方法分脑室-腹腔及脑室-心房两种,因后者不宜于分流脑脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和(或)新近施行脑室外引流的病人.

因此外伤后脑积水较常用的脑室-腹腔分流术.此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水.术前首先选择适当长度的分流装置,按病人头顶至右下腹麦氏点的长度再加50cm,目的在于将分流管末端置入盆腔,以防止大网膜包裹封闭.同时还应测定病人脑脊液的压力,高于140mmH2O者选用中等压力的分流装置(55～85mmH20);低于140mmH2O的采用低压分流装置(McQuarrie等,1984).因为过度引流可以造成负压综合征,病人常有体位性头疼和烦躁,所以采用低压或中压分流为宜.Chhabra等(1993)还特制一种“Z”流向脑积水分流装置以避免因体位而引起的过度引流.

手术方法:局麻或全麻下施术,病人仰卧头偏向左侧,右肩稍抬高使颈部侧方伸平.先于右颞后份(外耳道后方及上方各4cm处)行颅骨钻孔,用脑针垂直穿刺深入3～4cm即达脑室三角区,证实有脑脊液流出后勿过多排放,随即将分流管的脑室端,按脑针的方向和深度插入脑室,再将单向阀门固定在骨孔稍下方.然后经头皮帽状腱膜下层自耳后直至颈侧皮下作一隧道,并将分流管的腹腔端导入与阀门出口相接,随即缝合头皮切口.分流管远端继续经颈部、胸部皮下潜行至右下腹.然后作阑尾炎麦氏切口,剪开腹膜后用环钳将分流管末端沿盆腔右侧壁小心送入直肠膀胱隐窝或子宫直肠隐窝.术毕如常缝合腹壁切口及分段皮肤切口,不放引流.术后投予抗生素预防感染,每天按压阀门2～3次,以避免单向阀门分流装置发生阻塞.

(二)预后

手术后神经症状一般会有所改善,头痛消失,精神较为活泼,Zander报道31例外伤性脑积水行脑室至心房分流术后,48%可恢复工作或生活自理,26%无改善,另外26%死亡.