耳源性脑脓肿治疗

    (一)用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物,开始可用大量广谱抗生素,如红霉素与氯霉素、羧苄青霉素与氨苄青霉素联合静脉滴注,以后参照细菌培养结果选用适当的抗生素.

(二)颅内压增高时,可用脱水疗法以降低颅内压,如用20%甘露醇与50%葡萄糖静脉交替注射.或用25%山梨醇、30%尿素,酌情应用尖固醇激素类药物等.

(三)及时行乳突探查术,清除乳突病灶,除去破坏的骨板至暴露正常脑膜,自乳突腔穿刺、切开排脓.若病情重笃,有脑疝危象者,可由神经外科先钻颅穿刺抽脓,或作侧脑室引流术,待颅内压降低后再作乳突手术.经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等,宜请神经外科开颅摘除脓肿.

(四)注意支持疗法及水与电解质平衡.

(五)出现脑疝或脑疝前期症状时,应立即静脉推注20%甘露醇,气管插管,给氧,人工呼吸,并紧急作钻脑脓肿穿刺术,必要时行侧脑室引流,降低颅压,以挽救生命.　　
耳源性脑脓肿的外科疗法

耳源性脑脓肿大多由慢性胆脂瘤型中耳炎所引起.发生于颞叶者多于小脑.以单个脓肿较为常见,当数病例可能形成多房性脓肿.

若颞叶脓肿,未作及时引流,可能破入侧脑室,亦可通过小脑幕引起脑疝.小脑脓肿可因脑干疝入枕大孔,引起呼吸停止而突然死亡.

亦有少数病例,因为脑脓肿的包膜形成较好,周围脑炎消退,因此症状消失,静止达数月或数年之久.

及时而恰当地治疗耳源性脑脓肿,是抢救成功与否的关键.在脑脓肿的手术疗法中,以下两个问题必须要先加以考虑.　　
一、手术的时机

脑脓肿大致有三种类型的病理变化,即急性型、亚急性型和慢性型.亚急性型和慢性型的脑脓肿可通过脑炎期、化脓期和包膜形成期.由于脑炎期在适当的药物治疗下,可以消散而不形成脓肿,并且不适当地探查大脑会加重脑水肿,扩散感染.因此,一般在初期脑炎阶段,应采用药物治疗.而手术引流的最适当时间是在包膜形成期,于确定诊断后,即应对脓肿进行引流.

急性型脑脓肿病人,病起甚速,病情险恶,极快发展为弥漫性脑炎,并且脓肿迅速扩大,簋可能在包膜形成前突告死亡,而紧急手术是抢救生命的有效方法.因此,耳源性脑脓肿的手术时机,不应机械地规定时间,而应严密、认真和仔细地观察,随不同的病型而定.　　
二、手术的途径

脑脓肿的手术引流途径有二:

①由五官科通过乳突感染区进入颅内;

②由脑外科开颅钻孔通过清洁区进入颅内.

一般若在乳突手术中发现鼓室盖或颞骨内骨板有骨质破坏、硬脑膜瘘管及来自脑部的脓肿,可就乳突腔内途径抽脓引流.若在乳突腔内说查无骨质破坏区,应以开颅钻孔的途径较为合宜.但是亦要根据病情和是否具备脑外科的条件而定.在完善的脑外科的治疗下,脑脓肿大多可以治愈.若缺乏脑外科的条件,五官科应当积极地尽力抢救.以下的方法是适用于缺乏脑外科条件下的手术措施.

手术器械

脑脓肿的手术需要一只带有刻度的钝头引流脑针,穿刺引流较为安全.

适应证

耳源性脑脓肿,脓肿成熟期.

术前准备

同乳突根治术.

麻醉

局麻或全麻.

手术方法

1、作耳后乳突单纯凿开术,暴露鼓窦.如发现鼓窦盖或乙状窦骨板有骨质破坏,或有硬脑膜瘘管,可顺此途径引流.若未见骨质破坏者,颞叶脓肿可凿开鼓窦盖1-2cm.小脑脓肿应该紧靠乙状窦内侧,在此窦与后半规管之间的硬脑膜区进入.

2、将暴露的硬脑膜以碘酒和乙醇严密消毒,并按无菌操作原则持脑针向内轻轻插入,不可用力,并避免任何横向动作,以免撕破脑组织.一般在颞叶脓肿进入1-4深度,即可碰到脓肿的包膜,此时常会遇到轻微而明确的阻力,稍稍增加力量,即可穿过脓肿壁进入脓腔内.并间歇地抽出脑针的针心,脓液即自行流出.小脑脓肿较浅,一般在进入脑皮质1-2cm即可到达脓腔.

3、若脑针进入一定深度,尚未见脓液流出,则应改换角度,另行探索,切勿插入过深.

4、若脑针中流出澄清液体,则说明进入侧脑室,应拔出脑针.

5、脓液最好任其从脑针自行流出,不要抽吸或灌洗,因为颅内的压力足以使脓液排出,若遇粘稠性脓液,排出不易,可以轻轻抽吸.当脓液排完后,准确记录穿刺的部位、方向及深度,以备重复穿刺.

6、脓液排完后可注入青霉素20万u、链霉素1g,亦可注入2ml碘油或钡胶浆以备造影.

7、抽脓后,鼓窦乳突腔内可松松地塞入碘仿纱条一根,并加入适量抗生素或碘胺粉.每天换药.一般脑脓肿腔内不放引流管.约经1-2次或3-5次穿刺抽脓,可获痊愈.

注意事项

1、脑脓肿的最危险的并发症是脑疝,尤其是小脑脓肿.由于颅后窝地位狭小,并且与脑干邻近,可突然发生枕大孔疝,患者迅速出现脉搏缓慢,血压暂升高后即迅速下降和呼吸停止.因此,术前有颅内压明显增高时,应该静脉注射高渗葡萄糖液,或甘露醇、山梨醇液,使大脑脱水,暂减轻重要中枢所受的压力.

2、对脑脓肿患者应尽可能作细菌培养及敏感试验,术后要正确地选用大剂量的药物辅助疗法,一般脓液培养以变形杆菌较多.

3、对脑脓肿病人术后要严密观察病情,仔细记录呼吸、脉搏、血压、瞳孔反应和神经系统的检查.若病情恶化时,应该迅速判断恶化的原因是由于脓肿内脓液再度积蓄,或由于大脑炎的扩散;前者应该紧急引流,后者常由于不必要的探查而反致病情加重.

4、若病情严重,穿刺未得脓液,或经穿刺后病情未见好转,可能为多房性脓肿,应该及时改用脓肿切除或根治的方法,以免延误病情.

5、耳源性脑脓肿的病情危急,治疗亦相当复杂,医务人员应根据每一病例的具体情况,决定采用何种手术治疗方法.治疗过程中还要密切观察,以便根据病情的改变而改变治疗方法,不可机械地强调某一常规方法.

6、处理耳源性脑脓肿的五官科医务人员,应该具备一定的神经科的知识,要全面地观察和处理病情.

术后处理

1、术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔大小.

2、术后静脉滴注大剂量抗生素(青、氯霉素等).

3、反复脓腔穿刺,用抗生素冲洗,直至脓腔闭合止.