外伤性脑脊液漏治疗

(一)治疗

1.非手术治疗

因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏,绝大多数可以通过非手术治疗而愈.宜取头高30°卧向患侧,使脑组织沉落在漏孔处,以利贴附.鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道,应清洁鼻腔或耳道,时嘱伤员不要用力咳嗽,擤鼻涕,保持大便通畅,以防逆行感染,或造成颅内积气,不利于破口粘连与愈合.适当投给减少脑脊液分泌的药物,如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用甘露醇脱水.必要时亦可行腰穿引流脑脊液,以减少或停止漏液,使漏孔得以愈合.

2.手术疗法适应证

需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%.

(1)脑脊液漏经4周以上不能自愈.

(2)曾并发脑膜炎者.

(3)颅底骨折线较宽者.

(4)迟发性脑脊液漏或复发者.

(5)并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者.

3.手术方法

手术入路分颅外、颅内两种.颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦.颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定.鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口,于颅前窝找到破口,严密缝合硬脑膜,或用肌肉填塞及筋膜修补.岩骨骨折所致耳漏,根据骨折线及破口部位,可经颞部或颅后窝手术.尚可用生物粘胶堵漏口.

(1)脑脊液鼻漏修补术:术前必须认真作好漏孔的定位.确定漏口位置之后,可行患侧或双侧额部骨瓣开颅.首先应通过硬脑膜外探查,按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶嵴或筛板区小心分离.凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中,应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔,勿使漏口扩大.颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内,如为窦壁则推入窦腔,再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口.然后,密切缝合或修补硬脑膜上的破孔.通常多用颞肌筋膜、骨膜或帽状腱膜作为修补片,缝合务求严密完善.若漏口较大或经硬脑膜外有困难时,即可瓣状切开硬脑膜,抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口.通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁,偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部.有漏孔的地方,蛛网膜与脑组织往往突向患处,局部有粘连及胶质增生,有时还可见到炎性肉芽组织,甚至有脓肿形成.在良好隔离的情况下,先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起,再将漏口部炎性组织刮净、电凝止血.漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵,其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜,平铺在漏口上,然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧.若颅底骨缺损较大,则常须经硬膜内、外探查,根据发现决定修补硬脑膜破口及颅骨缺损的手术方法.一般多采用组织片铺盖粘合硬脑膜内面破口,再以较大的带蒂颞肌及筋膜瓣于硬脑膜外面修补,以提高成功率.然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎块混合,填堵骨缺损处.若颅骨缺损与鼻旁窦相通,则应先刮除窦内黏膜,再用肌肉块填塞窦腔,然后粘堵骨孔.严密缝合伤口各层,不放引流.术后应降低颅内压并强力抗菌治疗.常用的医用胶有氰基丙烯酸异丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate,IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等.

(2)脑脊液耳漏修补术:术前必须查明耳漏的具体部位,由颅中窝骨折累及鼓室盖,使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道,属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路,使蛛网膜下腔与中耳腔交通者,属迷路内耳漏.两者手术入路不同.采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏,以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣,骨瓣基底尽量靠近颅中窝.先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔.若属阴性即应改经硬脑膜下探查,切勿过多向颅中窝内侧分离,以免损伤岩大浅神经、三叉神经、脑膜中动脉及海绵窦.发现漏孔后,封堵及修补方法已如上述.若属岩骨后面骨折,此入路尚可兼顾颅后窝,即沿岩骨嵴后缘切开天幕,注意勿损伤岩上窦及乙状窦.将天幕翻开即可探查岩骨后面的漏孔,其位置多在内听道稍外侧,局部常有小脑组织及蛛网膜突入,较易识别.此处漏孔较难缝补,一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵,其上再加带蒂肌肉覆盖固定.术毕严密缝合头皮各层,不放引流.术后应降低颅内压,并强力抗菌治疗.另外,对迷路内耳漏亦可经枕下入路进行岩骨后面漏孔的修补.

(3)脑脊液伤口漏(皮漏):首先应认真进行非手术治疗,大力控制感染,同时在距伤口漏以外(>6cm)头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流,或经腰穿置管引流脑脊液,调节引流量至漏口停止溢液为度,不宜过多.伤口漏处如无急性炎症,可剪除皮缘坏死部分,然后全层缝合.若有急性炎症,应清除脓液和腐朽组织,清洁消毒,继续更换敷料,使肉芽组织健康生长.待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面,封闭漏口.

(二)预后

预后良好,大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人,经过1～2周的姑息治疗而获愈.