肝硬化性肾损害治疗

(一)少尿期的治疗少尿期常用急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡.故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给适当营养,防治并发症和治疗原发病.

卧床休息:所有ATN患者都应卧床休息.

饮食:能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主.酌情限制水份、钠盐和钾盐.早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg)重症ATN患者常有明显胃肠道症状,从胃肠道补充部份营养不能操之过急.第一步先让患者胃肠道适应,以恢复胃肠道功能为目的,不出现腹胀和腹泻为原则.然后循序渐进补充部份热量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡)为度.过快、过多补充食料多不能吸收,导致腹泻.根据可允许补充液体量适量补充氨基酸液和葡萄糖液,以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡)热量,减少体内蛋白质分解.若患者必须摄入6.6kJ/d(1500大卡)以上,则应考虑采用连续性血液滤过方法以保证每日所必须的体液补充量.

维护水平衡:少尿期患者应严格计算24小时出入水量.24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量.显性失液量系指前一日24小时内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和；不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400～500ml)和从皮肤蒸发失去水分(约300～400ml).但不显性失液量估计常有困难,故亦可按12ml/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等.一般认为体温每升高1℃,每小时失水量为0.1ml/kg；室温超过30℃,每升高1℃,不显性失液量增加13%；呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水份丢失.内生水系指24小时内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和.食物氧化生成水的计算为1克蛋白质产生0.43ml水,1克脂肪产生1.07ml水和1克葡萄糖产生0.55ml水.由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常属估计量,致使少尿期补液的准确性受到影响.为此,过去多采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,以防止体液过多.但必须注意有无血容量不足因素,以免过份限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期.

下列几点可作为观察补液量适中的指标:

①皮下无脱水或水肿现象；②每日体重不增加,若超过0.5kg或以上,提示体液过多；③血清钠浓度正常.若偏低,且无失盐基础,提示体液潴留；④中心静脉压在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)之间.若高于1.17kPa(12cmH2O),提示体液过多；⑤胸部X片血管影正常.若显示肺充血征象,提示体液潴留；⑥心率快、血压升高,呼吸频速,若无感染征象,应怀疑体液过多.

高钾血症的处理:

最有效的方法为血液透析或腹膜透析.若有严重高钾血症或高分解代谢状态,以血液透析为宜.高钾血症是临床危急情况,在准备透析治疗前应予以急症处理:

①11.2%乳酸钠80～320ml静脉注射,伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；③25%葡萄糖液200ml加胰岛素16～20U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原.但ATN患者常因少尿限制液体摄入,此方法常受限制；④钠型离子交换树脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3～4次.由于离子交换树脂作用较慢,故不能作为紧急降低血钾的治疗措施,对预防和治疗非高分解代谢型高钾血症有效.1克树脂可吸附1mmol钾离子.此外,限制饮食中含高钾的食物,纠正酸中毒,不输库存血和清除体内坏死组织,均为防治高钾血症的重要措施.对挤压伤患者出现难以控制的高钾血症,应细心、认真排队深部坏死肌肉,只有清除坏死组织,才能控制高钾血症.

代谢性酸中毒　对非高分解代谢的少尿期,补充足够热量,减少体内组织分解,一般代谢性酸中毒并不严重.但高分解代谢型代谢性酸中毒发生早,程度严重,有时不易纠正.严重酸中毒可加重高钾血症,应及时治疗.当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注,根据心功能情况控制滴速,并动态随访监测血气分析.有时每日需补充500ml(含钠盐60mmol/L),故严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析,纠正酸中毒较为安全.

速尿和甘露醇的应用少尿病例在判无血容量不足的因素后,可以试用速尿.速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并调节肾内血流分布,减轻肾小管和间质水肿.早期使用有预防急肾衰的作用,减少急性肾小管坏死的机会.对少尿型急肾衰,速尿尚可用于诊断急肾衰属于功能性或器质性的鉴别.用速尿4mg/kg静脉注射,一小时内尿量明显增加,可能属于功能性.但关于剂量标准是多少,各树一帜,大剂量有效是否仍属功能性也有争议,笔者主张200～400mg静脉滴注为度,一次无效停止继续给药.曾有报道每日超过1g甚至4g可以达到利尿作用,如此大剂量速尿对肾实质有损害,延长肾脏病变恢复时间,目前血液净化技术已普遍应用,对利尿无反应者有透析指征时应早期透析.过多依赖速尿增加尿量的同时也增加速尿的耳源性毒性.

甘露醇作为渗透性利尿药可应用于预防各种原因引起的ATN,如挤压伤后休克已纠正尚无尿的病例强迫性利尿,并用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿.用法为20%甘露醇100～200ml静脉滴注,若1小时内仍无尿量增加或已确诊为ATN的少尿(无尿)患者应停止使用甘露醇,以免血容量过多,诱发心力衰竭、肺水肿.

感染　开展早期预防性透析以来,少尿期患者死于急性肺水肿和高钾血症者显着减少,而感染则成为少尿期主要死亡原因.常见为血液、肺部、尿路、胆道等部位感染,可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗.并注意在急肾衰时抗菌药物的剂量.

营养支持　急肾衰患者特别是败血症、严重创伤、多脏器衰竭等伴有高分解代谢状态,每日分解自体蛋白质常在200g以上,故一旦少尿期延长,每日热量摄入不足,势必导致氮质血症快速进展和高钾血症.营养支持可提供足够热量,减少体内蛋白分解,从而减慢血氮质升高速度,增加机体抵抗力,降低少尿期死亡率,并可能减少透析次数.营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐增热卡量；但重危患者由于患者常有消化道症状或因外科手术后,部分或全部热卡常需经胃肠道外补充.以高渗葡萄糖提供约2/3热量,由脂类供应1/3.但急肾衰患者能否负荷乳化脂肪及其用量极限,均需进一步研究.由必需氨基酸为主体补充氮源.静脉营养液每单位750ml,其中氨基酸250ml,内含8种必需氨基酸,总氮量1.46g；25%～50%葡萄糖500ml,及各种维生素,并适量给予胰岛素.随访血糖浓度.可接受补液者尚可用10%乳化脂肪(intralipid)500ml,可提供热量500大卡.每次静脉滴注至少4小时,过速速速度可引起胃肠道症状以及其他可能不良反应.使用时应观察血电解质,对无高分解代谢状态的患者,治疗数天后常见血钾、血磷降低,故应适当补充,以免发生症状性低钾低磷血症.未施行透析病例常难做到静脉营养支持,应特别注意容量过多性心力衰竭.对迫切需要全静脉营养支持者必须施行连续性动-静脉血液滤过,才能保证每日5L以上液体摄入.

血液透析或腹膜透析早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾功能衰竭发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症.所谓预防性透析,系指在出现并发症之前施行透析,这样可迅速清除体内过多代谢产物,维持水、电解质和酸碱平衡,从而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定,治疗和预防原发病的各种并发症.

紧急透析指征:

①急性肺水肿,或充血性心力衰竭；②严重高钾血症,血钾在6.5mmol/L以上,或心电图已出现明显异位心律,伴QRS波增宽.

一般透析指征:

①少尿或无尿2日以上；②已出现尿毒症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；③高分解代谢状态；④出现体液潴留现象；⑤血pH在7.25以下,实验重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化碳结合力在13mmol/L以下；⑥血尿素氮17.8mmol/L(50mg/dl)以上,除外单纯肾外因素引起,或血肌酐442?mol/L(5mg/dl)以上；⑦对非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常；血钾5.5mmol/L以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者,亦应透析治疗.

至于选用血液透析抑或腹膜透析,主要根据医疗单位临床经验而定,但在下列情况选用血液透析为宜:存在高分解状态者,近期腹部手术特别是有引流者,以及呼吸困难者.腹膜透析适合于伴有活动性出血或创伤、血管通道建立有困难、老年、心血管功能不稳定或儿童病例.

腹膜透析在急肾衰伴心力衰竭中的应用:伴有心力衰竭、水潴留时根据心衰程度及急需超滤速度可选用2.5%～4.25%葡萄糖透析液,一般以3%为度.每次灌入2L留30分钟,用4%葡萄糖透析液者每次虽可清除水份300～500ml,每日10次即可在10小时内超滤3L,但易造成高糖血症,甚至高渗性昏迷,故只适用于急性肺水肿的抢救.用2.5%葡萄糖透析液,每小时可超滤100～300ml,5次即可超滤1L左右,对轻、中度心力衰竭者可采取此浓度.病情重笃,脱水量不理想,应即改为单纯超滤或CAVH.在使用高渗4.25%葡萄糖透析液时,应密切观察血糖浓度.对糖尿病、隐性糖尿病或老年病例,尤应注意.当血糖超过300mg/dl时,应改用2%葡萄糖透析液及腹腔内注入胰岛素,对糖尿病患者亦应加用胰岛素腹腔内注射.推荐的使用剂量为1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者为7～10U/L,但应根据血糖浓度调节,最后一次透析不宜加胰岛素.在治疗中,对无高分解状态患者尚应注意低钾血症的发生.特别是纠正代谢性酸中毒之后,透析液中加氯化钾4mmol/L,有时仍会发生体内缺钾.故仍应严密随访心电图和血钾浓度,以免发生缺钾性严重心律失常和心跳骤停.

连续性动(静)-静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)　具有操作简便,持续低流率替代肾小球滤过的特点.并可在床旁进行急救.它系采用高铲能小型滤过器,及由股静脉或颈内静脉插入留置静脉导管,以及选用前壁静脉内直接穿刺术建立血管通路,血液人股或颈内静脉,用一血泵推动血液,引入滤过器,依赖血液在滤过器内存在静水压力差作为动力,每小时可超滤600～1000ml体液,然后血液经滤过器静脉端经前臂静脉回输到体内,如此24小时不断进行超滤,每日可清除水份10～14L.这样可防止急肾衰少尿期体液潴留导致肺水肿,并保证了静脉内高营养疗法.该方法怼主血管系统影响甚微亦为其主要优点之一,故特别适用于既不能做血液透析亦不适宜腹膜透析的急肾衰或多脏器衰竭患者.由于24小时连续滤过,液体交换量大,及24小时连续使用肝素,有引起或加重出血的可能,故必须强调24小时监护,密切观察和精细调节水和电解质平衡.对有活动性出血的病例要控制血液滤过时肝素用量.

日间连续性动(静)静脉血液滤过透析(day time continuous arterio(venous)-venous hemofiltration dialysis,CA(V)VHD) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)正被全球公认为治疗急性肾功能衰竭,特别是伴有多脏器衰竭和需要全静脉营养患者较为有效的方法,但这一治疗方法有三个缺点:

①需要连续24小时治疗和监护；②需要连续24小时补充肝素和监护；③清除血氮质不够理想.为了克服前述三个缺点,作者等从1991年起对200例次以上重危急肾衰患者,采用Amicon DM·20或30滤过器施行白天8～12小时连续性动静脉(或静脉-静脉)血液滤过透析获得满意疗效,每日超滤出体内水6～8L,保证了静脉内营养的补充,并减少了肝素用量至每小时1～2mg,减少了出血机会,并防止大量补液和补充电解质的治疗复杂性.日间连续性血液滤过的缺点是由于减少超滤量从而造成清除氮质不足.

为了提高氮质清除,可选用下列各种方法分别或交替进行:

①在滤过同时进行透析,即所谓连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHD).CVVHD是为弥补CVVH不足而设计.CAVH或CVVH主要为对流过程,CVVHD则兼有对流和弥散双重作用,故可增加尿不经清除.CVVHD与常规血透不同者在于透析液量仅为血透的3%,不需人工肾供液装置,故亦可用于床旁急救.一般应选用乳酸盐和含钾(除高钾血症和高分解代谢型外)透析液,每分钟透析液流量为16.6ml/min,即每小时1L,加上超滤液8～16ml/min,故清除率约为25～33ml/min.用不同滤器对尿素清除量稍异.有时为增加氮质清除,每分钟透析液流量为100～150ml,4～5小时.对高分解状态患者每日或隔日进行弥散透析,可使每日血肌酐维持在442?mol/L(5mg/dl)或以下；②隔日或隔2日改做一次常规血液透析；③使用Amicon滤器和醋酸纤维素膜透析器进行配对滤过透析(PFD),CVVHD透析流量为150ml/min,透析时间为4～6小时.对稳定病例可选用②式方法,对重危高分解病例可选用CAVHD或CVVHD；有出血倾向或消化道出血病例以CVVHD为宜,可不增加每小时肝素量.每日日间施行CVVHD不仅可满足每日必需补液量,消除一定的氮质量,且可减少夜间医护监护,又可较从容将撤下滤过器及时冲洗,重复使用,节省费用.

个别重危ATN患者接受血液透析治疗后,少尿期和急性肾功能损害可维持3个月或更长,故应耐心积极治疗,等待肾功能恢复.

(二)多尿期治疗多尿期开始,威胁生命的并发症依然存在.治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症.部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长,每日尿量多在4L以上,补充液体量应逐渐减少(比出量少500～1000ml),并尽可能经胃肠道补充,以缩短多尿期.对不能起床的病人,尤应防治肺部感染和尿路感染.

多尿期开始即使尿量超过2500ml/日,血尿素氮仍可继续上升.故已施行透析治疗者,此时仍应继续透析,使尿素氮不超过17.9mmol/L(50mg/dl),血肌酐渐降至354?mol/L(4mg/dl)以下并稳定在此水平.临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察,病情稳定后停止透析.

(三)恢复期治疗一般无需特殊处理,定期随访肾功能,避免使用对肾脏有损害的药物.