继发性纵隔感染治疗

纵隔急性感染需要立即采用有力的措施,若有延迟,常造成不可救治的并发症,甚至迅速死亡.例如食管穿孔,其中含有许多口腔内高度有害的细菌,导致非常严重的中毒,细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收,很快产生菌血症、毒血症和败血症.

心 脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确,当即再手术.皮肤完整而无感染者,只需打开原切口,将松弛的钢丝收缩拧紧,使胸骨得到稳定,即可再次缝合皮下组织和皮肤. 倘若钢丝已断裂或割断胸骨,则需予 以拆除,另用钢丝重新缠绕胸骨,扭紧对合.如一侧胸骨松碎或折断,应采用其他缝合方法,如图1所示,才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢.

1、 开放引流法 这是传统用的方法,敞开切口,冲洗创面,去除脓液、坏死的软组织和骨质、松脱的钢丝和感染的肉芽组织,然后创口和纵隔用湿纱布引流经常换药,并使用抗生素 控制感染,待出现清洁的肉芽面后,再二期缝合切口或二期愈合.这种疗法的优点是没有引流不畅所造成的死腔,随时可处理各处的感染灶.其缺点是:①病人的痛 苦较大,病程较大;②胸骨移动、胸廓不稳定,影响衰竭或肺部并发症;③胸骨、纵隔组织和心脏长期显露,易使心脏缝线和代用品遭受继发性感染的威胁,常可导 致心脏、大动脉切口大出血或心内膜炎等.因此开放引流法的治疗失败率较高,目前仅适用于纵隔炎出现于手术后2～3年星期胸廓较稳定的病例,以及病情严重合 并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手术的病例.

2、密闭引流法 对胸骨哆开纵隔感染一经确诊,立即再次手术,彻底清创,移除纵隔感染组织和纤维沉积物,并一期关闭切口.术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续 感的抗生素.此法能迅速控制感染,在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳,已被公认为较合宜的处理措施.本院17例均采用本法处理,其效果较好, 具体操作方法如下:

在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术.气管插管行辅助呼吸.拆除胸骨正中劈开切口的缝线,沿原切口 切开,去除所有缝线结头,拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝,刮除胸骨边缘上所涂的骨蜡.出血点用电灼止血,尽量不用丝线结扎.撑开胸骨,吸尽纵隔内脓液. 如心包已封闭,无感染有宜探入心包,以免扩散感染.若心包内有脓液积聚,需拆除心包缝线,敞开心包腔,用大量生理盐水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧冲洗,同 时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块.彻底清创后,敞开的心包不予 缝合,然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口,引入一有多个侧孔、直径0.3cm的硅胶管,放置于上纵隔,尾端连接灌注吊瓶管道.另在膈面心包腔询问和右心房旁 各放置一乳胶引流管,尾端从切口下方引出,连接负压吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O)].再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸 骨;钢丝不宜放置在原肋间部位.最后皮肤和皮下组织全层缝合.

手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液,一般可先用庆大霉素,每500ml生理 盐水加8万U或用甲硝唑,以后可改用其他敏感的抗生素稀释液,如卡那霉素、先锋霉素、氨苄青霉素或肽霉素等.抗生素溶液滴注量为 1500～2000ml/d.灌注过程必须保持引流管通畅,防止被纤维堵塞.同时全身再使用敏感的抗生素和支持疗法.一般病例在冲灌3～5d后,引流液即 由混浊逐渐转为清晰,引流时与灌注量趋于平衡,体温逐步下降,全身情况改善,多在7～10d内停止灌注.先拔除滴注硅橡胶管,过1～2d再拔除乳胶引流 管,创口大多一期拆线愈合.此种方法的优点是:①没有胸骨的移动,胸骨稳定性好,有良好的呼吸功能.②病人痛苦小,没有因撑开胸骨对病人有精神刺激.愈合 时间短.③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及大血管的出血.缺点是可能有引流不畅所造成的死腔.

3、肌肉充填法 对于纵隔感染侵及胸骨的病人,使胸骨造成了严重的感染,甚至坏死.可部分或全部切除胸骨,同时将胸大肌、腹直肌做部分离断,将肌肉填充到因胸骨切除留下的 间隙之中,然后一期缝合.PairolerRC统计的38例,其中17例胸骨切除,37例行胸大肌重建,一期关胸,存活33例,虽有5例死亡,但与胸骨感 染无关,效果较好.其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好,良好的呼吸功能,避免换敷料的并发平,减少精神创伤.本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除 后,填入胸大肌,一期缝合,愈合较好.该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好. 所以,胸骨裂开纵隔感染一经诊断立即手术.没有胸肌裂开,或感染不严重,可局部换药,累及胸骨、前纵隔时,必需彻底清创,胸骨再固定术.清创后放置引流 管,用抗生素冲洗;晚期胸骨感染,手术时要清除胸骨病灶,彻底清创,植入胸大肌.