小儿急性呼吸窘迫综合征治疗

1. 给氧

PaO2在9.33～10.66kPa(70～80mmHg)时即可开始鼻管给氧.但随病情进展,用普通给氧方法不能纠正低氧血症,而需正压给氧.一般在PaO2低于7.99kPa(60mmHg),使用鼻导管输氧无效的情况下,而呼吸窘迫明显,应及时采用正压给氧.鼻塞CPAP对新生儿、小婴儿尤其适用.如吸氧浓度需50%才能使PaO2达理想水平时,应改用呼气末期正压通气(PEEP).

治疗ARDS时呼吸机应用要注意以下几点:选用定容型呼吸机为宜,可使潮气量保持相对恒定.呼吸机顺应性要小[治疗小婴儿ARDS时宜小于0.098kPa/m2(1cmH2O/m2)].选择频率稍快,适当延长吸气时间,以利肺泡内气体分布均匀,呼吸比宜选1∶(1～1.25).宜及早应用镇静药或肌松弛剂以减少肺部气压伤发生率.

2. 控制液体入量

严格限制液量十分重要.由于ARDS时肺毛细血管通透性增高,加之休克治疗时常需扩容.体内液体较多,故必须严格控制液量,一般可按生理需要量的70%给予,每天1000～1200ml/m2,并注意给一定比例的胶体液,宜将血细胞比容维持在40%左右,以提高胶体渗透压,可输血浆、人血白蛋白、新鲜血.应尽量避免用库存血,否则会加重肺水肿.对ARDS患儿提供足够热卡和营养物质十分重要.可遵循危重-高代谢状态时的代谢营养支持原则,婴儿每日60kcal/kg,儿童35~40kcal/kg.

3.改善微循环和心血管功能

当有血管痉挛、血流灌注不良时可用胆碱能神经阻滞药和α受体阻滞药,如阿托品、山莨菪碱、酚妥拉明等;肝素和低分子右旋糖酐,某些活血化瘀的中药对改善微循环和防止微血栓形成有益;利尿药对消除肺水肿有显著作用;如患儿伴有心功能不全时,可用快速洋地黄制剂以改善心功能.酚妥拉明5～10mg加入10%葡萄糖液500ml,静滴,每12h一次,可扩张肺血管,降低肺楔压,减轻肺淤血;有DIC存在时可用肝素.

3. 肾上腺皮质激素

其对本病的作用尚有争论,但激素可改善毛细血管通透性,减轻肺水肿,消除炎症反应,并可促进表面活性物质的形成.一般用氢化可的松10～30mg/(kg·d),每6小时1次,原则是大剂量、短时间,一般不超过48h,有时可取得良好疗效.重症ARDS可用甲泼尼龙20~30mg/kg冲击,每6h1次,48h后停用.也有主张长疗程应用甲泼尼龙,每日2mg/kg,共2周,然后逐渐减量.

4. 糖皮质激素

以早期、大量、短程为原则.地塞米松40mg,1次/6h,静注,或甲基氢化泼尼松200～400mg,每6h一次,静注.维持48～72h.ARDS伴有败血症或严重感染者糖皮质激素应忌用或慎用.