小儿呼吸衰竭治疗

(一)治疗原则

为提高PaO2及SO2,降低PaCO2.小儿病情进展快,病死率高,应积极治疗.

1.病因治疗

针对引起呼吸衰竭的直接病因,采取各种有效措施.特别是要促进哪些引起呼吸衰竭的病变的恢复,如肺炎时的感染的控制、中枢神经疾患的脑水肿治疗,ARDS患儿的肺水肿治疗等.原发病不能立即解除的,改善血气的对症治疗有重要作用;但呼吸功能障碍不同,侧重点亦异.呼吸道梗阻患儿的重点在改善通气,ARDS患儿重点在换气的改善,而对肺炎则应兼顾两方面.因此,正确的诊断是合理治疗的前提,只有对患儿呼吸衰竭病理生理特点有明确的了解,才能把握不同病情特点,采取不同的治疗方案.

2.氧疗

对于呼吸功能不全者,吸入低-中浓度氧 (0.3～0.5) 数小时,可以提高血氧饱和度 (SO2>90%) ,急性缺氧用中等浓度氧(0.4～0.5),慢性缺氧给低浓度氧(0.3～0.4).呼吸衰竭患者吸入氧12～24h,可以解除低氧血症,发绀和呼吸困难逐渐消退.长时间吸入低浓度氧一般不会产生严重不良反应.但吸入氧大于80%,24～48h可以导致气道炎症和水肿.甚至严重的气道黏膜过氧化损伤.血氧水平过高,可以导致视网膜病变.动脉氧水平的提高必须和缺氧症状的改善相联系,因组织摄取氧的能力受到氧解离曲线、血红蛋白水平、心输出量等因素影响.

3.气道管理

保持呼吸道湿化和雾化,防止气道上皮细胞过于干燥而变性坏死.清除气道分泌物可以采用拍背、气道雾化等方法,也可以使用沐舒坦等药物化痰.对于先天性或获得性气道发育导致通气障碍者,或二氧化碳潴留者,应给予气管插管、机械通气和必要的手术处理,目的为解除气道阻塞、修复瘘管等先天性畸形.气管插管后小儿应每隔1～2h向气管滴入生理盐水,然后行负压气道吸引.

4.机械通气

(1)一般参数设置原则:调节潮气和通气频率,保持通气量相对稳定,控制PaCO2在4.7～6kPa(35～45mmHg).新生儿和小于3个月的婴儿通气频率40～50次/min,幼儿为30～50次/min,儿童为20～40次/min.容量控制或压力控制时的通气潮气量在6ml/kg.如果FiO2>40%方能够维持SO2>85%,应将呼气末正压(PEEP)设置在2～4cmH2O.

(2)机械通气效果判断:对于肺泡通气量与血氧合状况是否合适,采用以下公式可以判断潜在通气和换气效率:a/A(PO2)-PaO2/PAO2,其中PAO2=FiO2×(PB-PH2O)-PaCO2/R,PAO2为肺泡气氧分压,PB为海平面大气压(760mmHg),PH2O为肺泡气水蒸发分压(47mmHg),R为呼吸商(0.8).如果a/A>0.5,正常或轻度呼吸功能不全;a/A<0.5,呼吸衰竭或严重呼吸功能不全;a/A<0.3,严重呼吸衰竭,可以有呼吸窘迫.表5显示肺泡氧分压与通气和血气参数的关系.

(3)过度通气:目前不主张采用过度通气的方法,因可能对于新生儿和婴幼儿带来脑血流显著下降,诱发缺血缺氧性脑损伤.对于通气效果不佳者,可以容许存在高碳酸血症,即PaCO2能够保持在7～9kPa(50～65mmHg),而不必调高通气潮气量和气道峰压.必要时可以考虑将通气频率加快到50～70次/min,以增加分钟通气量.

5.呼吸兴奋剂

对于中枢性急性呼吸衰竭,可以使用尼可刹米(可拉明)、盐酸洛贝林(山梗菜碱)等药物兴奋呼吸中枢,但疗效不持久,使用时必须确定气道通畅,新生儿一般不用.尼可刹米(可拉明)肌内、皮下或静注,小于6个月75mg/次,1～3岁125mg/次,4～7岁175mg/次.盐酸洛贝林皮下或肌内1～3mg/次,静注0.3～3mg/次,必要时间隔30min可重复使用.