婴幼儿胃食管反流检查

1.食管钡餐造影 早期和轻度反流性食管炎的主要X线表现为食管的功能性改变和轻微的黏膜形态改变,炎症引起的食管痉挛性收缩,在钡剂造影时常可以看到食管下端数厘米的一段轻度狭窄,其上方有少量钡剂存留,尚可通过,狭窄段能扩张至正常程度,在钡剂通过后狭窄又复出现,直立位检查时,钡剂虽可自食管通过,但排空时间较正常延迟,卧位服钡餐后,表现为正常食管蠕动波停止于主动脉弓平面,钡剂虽能进入下部食管,但多在第2次吞钡时才有少量钡剂进入胃内.

X线上所见的胃食管反流程度与反流性食管炎的严重程度并不平行,轻度和较早期反流性食管炎在X线检查双对比相上,表现为食管黏膜面和腔壁线的毛糙,食管黏膜面呈针尖状钡点影或颗粒状小结节影;有时可见糜烂灶,表现为小的点状钡斑;或见到网织交错的线样龛影,另外还可见到食管内较宽的横行皱襞,多位于食管狭窄或变形的近侧.

形成瘢痕性狭窄时,其形态多呈细管状或漏斗状,狭窄段多数较规则,边缘光滑或毛糙不平,呈锯齿状,狭窄段常被拉紧,变直,失去正常弧度,扩张度降低,狭窄段以上食管腔轻度扩大,在食管下端常可见到溃疡,表现为类圆形边界较清楚的小龛影,一般较浅.

食管造影对食管炎的受损程度亦也有一定诊断价值,Mc Cauley对胃食管反流X线影像作了分级表,对判别胃食管反流产生程度有一定帮助.

胃食管反流的X线分级:0级:无胃内容物反流入食管下端;Ⅰ级:少量胃内容物反流入食管下端;Ⅱ级:反流主要在食管,相当于主动脉弓部位;Ⅲ级 反流主要在咽部;Ⅳ级:频繁反流主要在咽部,且伴有食管运动障碍;Ⅴ级:反流主要在咽部,且有钡剂吸入.

X线诊断胃食管反流的阳性率仅25%～75%,Meyers等报道其假阴性14%,假阳性高达31%,这与检查时钡餐吞入量有关,新生婴儿尤其如此.

在做X线检查时,还应注意有否食管裂孔疝,尤其是滑动性,此种类型疝X线表现为胃食管前庭段增宽,部分胃黏膜位于膈上及见到上升的食管胃环.

2.食管动力学检查 美国Colley等(1957)在研究贲门失弛症时首次进行食管压力测定,1959年Chappell将此技术引入欧洲,对巨食管的运动紊乱作了测压研究,1961年Euler对贲门功能采用测压进行研究,其后Bettex,Cargill等都相继对裂孔疝,胃食管反流等作了测压报道,食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能,评价诊断与治疗的技术.

在诊断胃食管反流中,主要了解食管运动情况及食管下括约肌功能,检查安全,简便且无损伤,出生6天以内的新生儿,其食管下括约肌压力是明显低的,但以后随年龄增长与大年龄儿童组值逐步相接近.

近年来大量资料报道患胃食管反流的新生儿或婴儿其食管下括约肌压力有不同程度降低,食管下括约肌压力区长度短于正常同年龄组及食管下括约肌顺应性差等表现,但也有一部分胃食管反流新生儿,婴儿的食管下括约肌压力正常,而无胃食管反流的正常儿出现食管下括约肌压力偏低现象,食管下括约肌压力降低与胃食管反流的发生符合率约87%.

3.24h食管pH监测 1969年Spencer首先描述,后由De Meester与Johnson加以发展,检测时可同时进食或睡眠,24h食管pH监测诊断胃食管反流的敏感性为88%,特异性为95%,目前为首选诊断方法,能客观地反映反流情况,安全,操作简便,且能分辨生理性与病理性反流.

正常情况下一般睡眠时没有反流,总反流时间<4%监测时间,平均反流持续时间<5min及平均清除时间<15min,上海新华医院102例小儿24h食管pH监测的体会,这是一项正确性高,安全无损伤检查的新技术.

4.食管内镜检查 此为最适宜的明确食管炎的方法,结合病理学检查,能反映食管炎的严重程度,其敏感性为95%,特异性为41%,但此法不能反映反流严重程度,仅反映食管炎严重程度,对判断轻度(Ⅰ级)食管炎困难,故大部分学者提出,内镜显示Ⅰ或Ⅱ级食管炎不需作黏膜活检,只在镜检不明显或有可疑变化时作Rubin管吸引活检,但原则上新生儿期不做,黏膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据,内镜下反流性食管炎的分型:

(1)Savary-Miller分型(1978):Ⅰ:孤立糜烂灶与红斑灶和(或)渗出;Ⅱ:散在糜烂和溃疡,未波及食管全周;Ⅲ:糜烂和溃疡波及食管全周,但未形成狭窄;Ⅳ:慢性病损或溃疡,同时有食管壁的纤维化,狭窄,短食管和(或)柱状上皮食管.

(2)Jamieson分型:

0:正常黏膜;Ⅰ:孤立发红区;Ⅱ:溃疡形成;Ⅲ:食管狭窄形成.

(3)第九届世界胃肠病会议分型:Ⅰ:稀疏,垂直的糜烂或溃疡;Ⅱ:融合性溃疡;Ⅲ:溃疡融合成环状;Ⅳ:瘢痕,狭窄.

5.胃食管核素闪烁扫描记录 自胃管内注入核素99mTc标定液,然后在安静下行闪烁扫描记录,此检查可提供有否胃食管反流的信息,并观察食管功能,且可连续摄片,同时了解胃排空,食管清除等作用,当肺内出现标记的核素,即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关,Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%.

6.酸反流试验(Tuttle试验) 将一根pH微电极探头插入食管下括约肌上方约3cm,然后将0.1mol/L盐酸溶液,按体表面积每1.73m给300ml计算,用鼻饲管注入胃中,对食管pH行监测,当有胃酸反流到食管时,其pH<4,本试验灵敏度高,且对病儿无太大刺激,有人用苹果汁替代盐酸溶液效果相似,也有作者认为其假阳性率可达31%,不如24hpH监测那样既无损伤性,且正确性高.