原发性纵隔感染治疗

(一)治疗原则

支持疗法,加强营养,提高自身抵抗力,抗感染.原发性纵隔脓肿以根除病因为主.静脉梗阻、受压引起的上腔静脉综合征、心包炎则需要手术治疗.

(二)病因治疗

在明确病人存在纵隔感染时,应积极寻找病因,查找引起纵隔感染的病原菌,再根据不同的病菌给予相应敏感的抗生素.

(三)手术治疗

由于纵隔脓肿和组织纤维挛缩引起的纵隔内器官受压、破坏则需要手术治疗.

1.上腔静脉综合征的外科治疗

(1)上腔静脉松解术:

对感染引起的组织纤维化牵拉、挛缩所造成的上腔静脉综合征,松解上腔静脉周围的纤维组织,解除对上腔静脉的压迫.

(2)上腔静脉壁部分切除术:

当炎性肿块侵蚀部分上腔静脉壁,将肿块连同静脉壁作部分切除,然后补片.对小的肿块侵及上腔静脉内,前端超过炎性肿块部位,导管下段要做许多侧孔,使与右心房相通,用阻断带放在上腔静脉受侵位置的上下端,手术时予以阻断,使血液从已阻断的上腔静脉,通过导管直接回流至右心房内.使受累的部分上腔静脉壁可以从容切除及重建,用静脉片或心包片做缝合修补.

(3)侧支旁路手术:

利用扩张的侧支循环间吻合,建立新的通路重建上腔静脉的回流.其方式有直接吻合、侧支静脉架桥、异体材料架桥等.上腔静脉旁路手术的途径较多:自上腔静脉或无名静脉移植到右心耳；自上腔或无名静脉移植到心包内上腔静脉；奇静脉直接与右心耳或心包内上腔静脉吻合；自颈内静脉到右心房；自上腔静脉到右心房；奇静脉远心端直接吻合到下腔静脉；大隐静脉颈内静脉吻合术.

(4)上腔静脉移植术:

目前上腔静脉移植还不是一个很成功的术式,主要在于术后栓塞率高,术中存在如何选择移植材料和移植技术问题.以上腔静脉完全闭塞为例,手术在常温(头部降温)或低温麻醉下进行.从胸骨正中锯开.颈部可遇到丰富的侧支血管.曲张静脉如蚯状,必须小心地一一结扎止血.游离上腔静脉和左、右无名静脉,探查上腔静脉的阻塞程度及其范围.用无损伤血管钳阻断上腔静脉的近心端及左、右无名静脉,切除闭塞段.在右无名静脉和上腔静脉间置入人造血管.用3-0号无损伤缝线先缝合远心端血管口.右无名静脉和人造血管各放两根对角牵引线,结扎后,后壁做间断外翻缝合,于血管外打结,然后再缝前壁.用同样方法做近心端吻合.吻合完成后,先开放远端阻断钳,在人造血管壁上插入针头排气,再开放近端阻断钳,如有漏血,可补缝1～2针.

(5)大隐静脉颈外静脉吻合术:

大隐静脉颈外静脉吻合术是解除上腔静脉梗阻的旁路手术之一,亦是惟一的胸腔外静脉分流术.

手术目的是:游离大隐静脉全长,倒转过来与颈部静脉吻合,使上腔血液流经大隐静脉、股静脉途径回流到下腔静脉.

2.缩窄性心包炎 见缩窄性心包炎的外科治疗.