妊娠合并急性胰腺炎治疗

(一)治疗

妊娠期急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症,来势凶猛,病情进展迅速,预后极差,是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一,一经诊断即应根据病情轻重,确定处理原则,早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键.

1.非手术治疗

适用于急性胰腺炎初期、轻型水肿型胰腺炎及尚无感染者.妊娠期合并急性胰腺炎主要是保守治疗:

(1)禁食、胃肠减压:保持胃内空虚、减轻腹胀、减少胃酸分泌,给全胃肠动力药可减轻腹胀.

(2)补充液体防治休克:全部经静脉补充液体、电解质和热量(依靠完全肠外营养),以维持循环稳定和电解质平衡,改善微循环保证胰腺血流灌注.

(3)解痉止痛:诊断明确者发病早期可对症给予解痉止痛药,如哌替啶、解痉药阿托品、山莨菪碱,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛.

(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂:如抑肽酶静滴、H2受体阻滞剂、西咪替丁,药物虽能通过胎盘但病情危重时仍须权衡利弊使用.

(5)抗生素应用:通过细菌培养、药敏选用敏感抗生素.

(6)中药治疗:呕吐基本控制后用胃管注入中药.

2.手术治疗

适用于诊断不确定、继发性胰腺感染、合并胆道疾病、虽经合理支持治疗而临床症状继续恶化者.重症胆源性胰腺炎伴壶腹部嵌顿结石,合并胆道梗阻感染者,应急诊手术或早期手术解除梗阻.

3.产科处理

(1)预防早产:由于炎症刺激宫缩使妊娠期急性胰腺炎早产率可达60%,故在治疗同时须用宫缩抑制剂进行保胎治疗.

(2)密切监护胎儿宫内情况:急性胰腺炎继发细菌感染时,细菌毒素、大量抗生素、孕妇低氧血症等均可致胎儿宫内缺氧甚至死亡,故诊治期间应密切监护胎儿宫内情况.

(3)对终止妊娠及手术时机、指征的选择目前尚无统一意见,崔志明(1996)认为:急性胰腺炎病程长,患者处于高分解代谢状态,妊娠加重孕妇负担难以提供足够的热量以保证胎儿生长和母体代谢需要;妊娠期盆腔充血利于炎症扩散,当炎症波及子宫浆膜层可刺激子宫收缩,加之腹膜炎以及手术的影响,术后引流物的刺激等易引起流产、早产;细菌毒素、重症胰腺炎的低血容量及低氧血症可致胎儿死亡,终止妊娠可使子宫缩小,有利于手术时清除胰腺坏死组织及术后引流灌洗,但手术治疗并不能终止急性胰腺炎的病程进展.贾震川等认为多数妊娠晚期重症胰腺炎可以用非手术方法治愈,待病情基本控制后再终止妊娠,病情危重时亦可考虑立即剖宫产终止妊娠,以抢救母儿生命.在治疗期间应严密观察宫缩情况,注意有无临产征象.如孕妇已临产可自然分娩,如死胎可引产,产后子宫缩小可便于手术;胎儿窘迫,但有生存能力应及时剖宫产.与非孕期急性胰腺炎比较,妊娠期急性胰腺炎预后较差(产妇死亡率33.3%,非孕期死亡率22.2%).近年来由于外科技术的进展,妊娠期急性胰腺炎母儿死亡率已大为减低.

Ramin等(1995)报道了43例妊娠期胰腺炎患者,认为轻度胰腺炎通常对非手术治疗有效,在保守治疗后炎症消退,平均住院8.5天,Sainio等(1995)报道由于急性胰腺炎是自限性的,90%病人在治疗后3～7天炎症消退,重症胰腺炎由于低血容量、低氧血症和酸中毒胎儿丢失率是高的,由于报道病例中一半以上有胆结石,少见的由胆道蛔虫病诱发胆汁性胰腺炎,故有文献报道对重症坏死性胰腺炎可在十二指肠镜下行Oddi括约肌切开术或腹腔清创引流术治疗是有益的.

(二)预后

母儿的危险性与胰腺炎病情轻重有关,文献报道母亲病死率为5%～37%,急性重症胰腺炎胎儿病死率可达40%.近年来,由于诊断及治疗技术的改变,为妊娠急性胰腺炎预后的改善提供了条件,但总死亡率仍高于一般产科人群,早期诊断和早期治疗是降低妊娠期急性胰腺炎孕妇及围生儿死亡率,改善预后的基础.