肾动脉狭窄治疗

    (一)治疗
1.肾动脉成形术(PTRA) 为治疗本病的首选方法.
(1)指征:
①高血压,若上肢血压测不出,则参考下肢血压水平;
②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支,管腔狭窄大于50%,不伴明显肾萎缩者;
③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmHg或平均压差大于20mmHg者;
④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA<1.3;
⑤肾动脉无钙化者;
⑥不能耐受外科手术者.对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析,方能正确选择扩张指征.若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者,则不宜做PTRA.
(2)治疗:治疗目的在于纠正肾血管性高血压,防止肾功能衰竭.扩张术的疗效与病因有密切关系,以肾动脉纤维肌结构不良疗效最佳,痊愈或改善者达95.5%,其次为大动脉炎84%,动脉粥样硬化仅54.5%.
2.外科手术
根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术,若患侧肾脏明显萎缩,肾功能严重受损或丧失,或肾动脉分支广泛病变,可考虑行肾切除术.对双侧肾动脉狭窄患者,采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗,可获得较好的疗效.
3.药物治疗
对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者,可长期服用降压药物治疗.本病对一般降压药物反应不佳,可用β-受体阻滞药及钙拮抗药,血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证.对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压,可考虑用转换酶抑制剂.单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI,虽可使狭窄一侧肾血流压减少,GFR下降,但健侧肾血流增加,GFR增加.由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断,使肾钠排除明显增加,对侧肾压力-利钠作用明显恢复,细胞外液与血管内血容量恢复正常,血压下降,但用药期间也应注意肾功改变.
(二)预后
血管造影的回顾性研究表明,40%～70%的狭窄呈进行性发展.9%～15%患者于28～56个月内病变血管完全堵塞,于此同时出现严重视网膜病变及恶性高血压.狭窄血管完全堵塞的危险因素是:
①最初血管造影时肾动脉狭窄>75%以上;
②超声检查时肾动脉狭窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标.
影响预后的因素包括:
1.降血压治疗
对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者,或有介入治疗、手术治疗禁忌证者,可单独给予药物治疗.目的在于控制血压,稳定肾功能,防止心、脑、肾等靶器官损害.但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微,而且20%～50%患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高,如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应.肾动脉狭窄患者禁用ACE抑制剂,因为ACE抑制剂使肾小球滤过率进一步降低,肾功能损害加重.即使是单侧肾动脉狭窄,ACE抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象,亦应避免应用.
2.近年来泌尿外科的飞速发展,使肾动脉狭窄的预后大大改善 肾动脉的纤维肌性病变可选择经皮血管内成形术,术后80%～95%患者血压下降.动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄,如为单侧者可应用药物.经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术,或外科手术,包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术,手术成功率90%.肾切除为不宜上述术者的最后选择.