十二指肠溃疡治疗

无并发症的溃疡病应内科治疗,药物治疗的主要目的是解除症状和促进溃疡愈合,防止复发和并发症的出现.

一般处理 患者应禁烟酒和对胃肠有刺激性的食物及药物,如咖啡、类固醇激素、NSAIDs等.治疗期间应软食,少食多餐,生活有规律,并适当休息.

药物治疗

(1)H2受体拮抗剂:

是治疗溃疡病的主要药物,对DU治疗效果较好.可用甲氰咪胍(西咪替丁)、雷尼替丁、法莫替丁等药物治疗.西咪替丁常用用法为: 200mg,日服3次,400mg临睡前再服；4周愈合率为70%~80%,8周几乎为100%,给予800mg/d维持量,一年内复发率为44%,如溃疡愈合后不给维持量预防复发,则一年内复发率50%以上.雷尼替丁的常用方法为:150mg,日服2次,愈合后给予维持剂量150mg每晚临睡前再服；4周溃疡愈合率为50%~90%,8周为83%~93%,应用维持剂量者一年复发率为35%左右.法莫替丁的用法为20mg,日服2次或40mg每晚临睡前服；疗效与雷尼替丁相近.

(2)H+-K+ATP 酶

(质子泵)抑制剂:以奥美拉唑(洛赛克)为代表,是目前最新和抑酸作用最强的药物,并具有黏膜保护和抗幽门螺杆菌的作用.奥美拉唑在消化性溃疡的治疗中不仅能迅速缓解活动性溃疡的症状加速溃疡愈合,而且在长期治疗中有可靠的维持愈合的作用.每日应用20~60mg的奥美拉唑,大约有64%的患者在治疗2周后症状消失、溃疡愈合.与H2受体拮抗剂相比,奥美拉唑对缓解疼痛的效果出现得更快,溃疡愈合率更高.

(3)抗幽门螺杆菌(Hp)治疗:

对Hp有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等.杀灭Hp可提高疗效和防治复发.但目前尚无单一药物可有效根除Hp,二联用药也根除率不高,故目前主张三联用药.有关治疗方案很多,常用的方案有:① 奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg )+ 克拉霉素250mg~500mg + 甲硝唑400mg ,2/d,疗程7天；② 奥美拉唑20mg + 阿莫西林1g + 甲硝唑400mg ,2/d,疗程14天；③ 铋剂(如De-Nol)120 mg + 四环素250mg + 甲硝唑200mg,4/d,疗程14天.

(4)保护胃粘膜促进溃疡愈合的药物:

此类药物有硫糖铝和胶体铋,它们对胃酸无抑制和中和作用.其主要作用是能与溃疡创面的蛋白质结合形成一层保护膜,使免受胃酸-胃蛋白酶的侵袭.胶体铋(三钾二枸橼酸铋盐,De-Nol)对幽门螺杆菌有抑制作用,服药6周后,DU的愈合率达70%~90%,但停药后复发率高达80%.

(5)其他:

抗胆碱能药物能抑制乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用,减少胃酸分泌,但不如H2受体拮抗剂有效,目前已不是治疗溃疡病的首选药物,仅作为辅助治疗.吗丁啉可促进胃排空,利于溃疡的愈合.丙谷胺被认为能阻断胃泌素受体而减少胃酸分泌；前列腺素能抑制胃酸分泌并具有细胞保护作用,可增强黏膜的抵抗力.

手术治疗

为胃大部分切除术,也可采用迷走神经切除术,这两类治疗方法均可取得良好治疗效果.

外科治疗适应证

DU外科治疗的适应证主要有两类:第Ⅰ类:发生严重并发症的DU,如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；第Ⅱ类:内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡.

1.急性穿孔

一般是指急性游离穿孔,出现下列情况须采取手术治疗:①饱食后穿孔；②腹腔渗液较多,就诊时间较晚,发生局限或弥漫性化脓性腹膜炎；③一般情况欠佳或有休克表现；④溃疡病史较长,有顽固性疼痛且发作频繁；⑤伴有幽门梗阻、出血等并发症；⑥保守治疗效果不佳.

2.大出血

若溃疡病并大出血已经确诊,一般先行内科治疗,出现下列情况应考虑外科手术治疗:①出血迅猛,情况危急,出血后不久即发生休克者；②6-8小时内输血600 ml -900ml,生命体征不见好转或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,又迅速恶化,或在24小时内需输血1000ml以上才能维持血压者；③内科治疗出血不止,或暂时止住出血,不久又复发者；④年龄大于60岁,血管硬化,估计难以止血者；⑤同时有溃疡穿孔或幽门梗阻者；⑥胃镜检查见活动性大出血,而内科治疗无效者.

3.幽门梗阻

一旦诊断为瘢痕性幽门梗阻,应在充分做好术前准备后进行手术治疗.

4. 内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡

内科治疗无效的DU,是指经过严格的药物治疗,溃疡症状持续不缓解或反复发作影响患者的日常生活和工作.从病理变化来看,大致相当于慢性穿透溃疡,或位于十二指肠球后的溃疡,或胃泌素瘤、多发内分泌腺瘤等引起的溃疡.从临床特点来看,溃疡疼痛的节律性消失,多变为持续性疼痛,进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长等.对于这种难治性溃疡,不能贸然诊断,急于手术治疗,但也不能无限制的继续药物治疗.虽然各医院掌握的标准并不尽相同,但选择手术治疗的具体临床标准大致是:①病史多年,发作频繁,病情越来越重,疼痛难忍,至少经一次严格的内科治疗,未能使症状减轻也不能制止复发,以致影响身体营养状态,不能正常生活和工作；②经X线钡餐检查或胃镜检查,证实溃疡较大,球部严重变形,有穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；③过去有过穿孔或反复大出血,而溃疡仍呈活动性；④胃泌素瘤患者.