十二指肠病损破坏术

1.单纯十二指肠破裂的手术方式（Surgical Procedures for Simple Duodenal Rupture）

（1）单纯缝合术或吻合术：游离结肠肝曲，沿盲肠、 升结肠外侧切开后腹膜，将右结肠向左翻开显露十二指肠（图1.5.1.1-1）。切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠后面及胰头后面，将十二指肠降段向左 侧翻开可显露出十二指肠降段的后面，若有损伤及破裂可发现有血肿或十二指肠液（图1.5.1.1-2）。单纯十二指肠破裂未影响胰腺、胆管及十二指肠乳头部者可行单纯缝合修补。先将破裂口做适当的修剪，再用细的不吸收线做全层间断缝合，加浆肌层缝合，缝合口应与十二指肠纵轴方向垂直，以防止术后发生肠腔狭窄。缝合后再分离出一条带蒂的大网膜覆盖固定。腹膜后区及腹腔内应用大量的生理盐水冲洗。为保证十二指肠缝合口的愈合，应同时行胃造口置管术（6.3胃造口术）。导管应通过幽门管插入十二指肠，导管尖端应超过十二指肠缝合口以下8～10cm，以做术后十二指肠的持续减压之用。同时行空肠吊置造口术，以做术后维持营养之用。十二指肠缝合处的外侧置乳胶管或双套管引流（图1.5.1.1-3）。

（2）十二指肠破裂口置管造口术：十二指肠前壁小裂口可用14～16号导尿管经裂口插入，按顺蠕动方向插入到裂口以下的十二指肠腔内。破口处肠壁做荷包缝合固定导管，并用大网膜覆盖，再将导管近端经右上腹壁戳口引出。术后持续减压，一般于手术后2～3周拔除导管，后来管道会自行愈合。

10.2 2.十二指肠壁缺损的修补方式（The Techniques for Repair of Duodenal Defect）

十二指肠外伤引起肠壁缺损,不论是否合并胰腺损伤,均属于严重损伤。这种损伤不宜行单纯修补术。其原因是：①十二指肠内侧与胰头紧密相连、固定，肠壁缺损后不容易拉拢对合；②十二指肠的蠕动较强，腔内压力较高，肠腔内有大量胆汁及胰液。腹膜后的裸区肠壁无浆膜层覆盖、缝合后容易发生吻合口瘘；③十二指肠壁的血液供应为末梢动脉，损伤后易引起肠壁供血不全。基于上述3点，若行单纯修补极易发生吻合口破裂，造成严重后果。

修补肠壁缺损的方法主要有以下几种：

（1）小肠浆膜覆盖修补术：小肠浆膜的愈合能力强，有封闭内脏穿孔的作用，可用于覆盖十二指肠缺损，亦可作为缝合后的加强。小肠浆膜覆盖修补术有空肠襻式浆膜覆盖术和空肠Y形吻合覆盖术。

空肠襻或浆膜覆盖术：先将十二指肠破口做初步的修整与缝合。将一段近端空肠襻通过横结肠系膜的切口拖至结肠上方，将空肠襻的一侧覆盖于十二指肠破口 处的表面,用不吸收线将空肠襻与十二指肠壁做固定缝合。缝合处应在裂口的四周，有一定距离、缝于健康的肠壁上。空肠襻的近远端之间再做侧-侧吻合（图 1.5.1.1-4）。

空肠Y形吻合覆盖术：于屈氏韧带下15～20cm处横断空肠，远侧断端缝合关闭。将远端空肠系膜游离延长，于横结肠系膜上切开一小孔。经此孔将远端空肠拖至横结肠上方，将空肠端的侧面覆盖于十二指肠缺损部，四周用不吸收线做浆肌层缝合固定。要求同襻式覆盖法。再将空肠近端与远端做端-侧吻合。空肠覆盖前，十二指肠缺损处可先做缝合亦可不缝合，效果基本相同。Y形空肠襻的活动度较大可以覆盖修补十二指肠任何部位的缺损、包括十二指肠后壁的缺损（图1.5.1.1-5）。

（2）十二指肠缺损处与空肠吻合术：这种方法适用于十二指肠第2、3段巨大缺损的处理。

先将十二指肠缺损处进行修整，选择一空肠上段的肠襻通过横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损处做侧-侧吻合，亦可采用空肠Y形肠襻经横结肠 系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损部吻合（图1.5.1.1-6，1.5.1.1-7）。十二指肠第3段的横断伤亦可采用此法，将断端的远端缝合关 闭，近端与空肠襻或Y形空肠襻吻合。

（3）小肠带蒂浆肌层片移植修补术：根据十二指肠缺损的大小切取回肠一小段，保留该段肠系膜血管， 游离延长血管蒂，回肠做端-端吻合。将带蒂的回肠段肠系膜对侧肠壁纵行切开剥除肠黏膜层，使成为一带血管蒂的浆肌层片。于横结肠系膜上切开一小口，将带蒂 浆肌层片经此切口提至横结肠上方。十二指肠缺损部边缘做适当修整，将浆肌层片置于缺损处修补缝合或先缝合十二指肠缺损,再用浆肌层片覆盖加强，周围缝合固 定。用此法修补缺损时，浆肌层片的面积应适当地大于十二指肠的缺损面积，以防止愈合后浆肌层片收缩引起肠狭窄（图1.5.1.1-8）。