髋骨骨折切开复位钢针内固定术

根据X线投射显示分类，选择不同入路，显露和内固定。

10.1 1.切口与入路

（1） 后侧切口：适用于髋臼后唇骨折，后柱（脚）骨折、横骨折、T形骨折及延及髂骨前缘的臼顶粉碎骨折。一般均取俯卧位，屈膝45°使坐骨神经松弛不易被损伤， 股骨髁上穿针骨牵引。采用Langenbeck-Kocher切口，以股骨大粗隆上部为中心，向上至髂后上嵴与大粗隆连线外2/3处，下达大腿外侧下延 10cm（图3.5.1.1.1-5，3.5.1.1.1-6）。

为获得更广泛显露，可翻转臀下动静脉根部，在梨状肌止点处切断，并向上翻转，显露坐骨神经及坐骨大切迹，臀下神经和动静脉。切断诸小外旋肌并向内翻转，切开下位滑囊，即显露坐骨小切迹和坐骨结节上缘。股二头肌无需常规切断（图3.5.1.1.1-7）。

（2）髂腹股沟入路（Judet-Letournel）可显露耻骨支及耻骨联合、髂耻线中部及其深部骨面，并可延伸至坐骨大切迹四边形表面。髂腰肌侧面、髂凹及骶髂关节面至骶骨前面均可进入。故适用于髋臼前柱（脚）部骨折，包括全髂耻骨前柱（脚）与全部耻骨上支的整复内固定（图3.5.1.1.1-8）。

一般取仰卧位，切口自髂嵴中后1/3交点起，向前经髂前上棘向中线止于耻骨联合上二横指处。沿髂嵴切开髂骨翼前壁肌附着，连同髂腰肌一同自髂骨翼内面剥离，直达真骨盆边缘。纱布填塞止血。平行于腹股沟韧带上方2cm处切开腹外斜肌腱及皮下环，打开腹股沟管，分离精索，并予以保护。沿腹股沟韧带上缘锐性切开以显露髂腰肌鞘，找出股神经妥加保护。沿髂前上棘切开腹内斜肌及腹横肌下缘附着时，保护股外侧皮神经。再沿真骨盆边缘剥离髂肌膜，直至充分显露。于髂腹部血管内侧分离联合腱及腹横肌腱膜，即进入耻骨后间隙。如有必要，腹直肌也可从耻骨上缘1cm处切断（图3.5.1.1.1-9，3.5.1.1.1-10）。

（3）侧方入路：适用于横行穿过髋臼顶的骨折，合并髋臼前柱（脚）的横行骨折或某些前后柱（脚）同时骨折。

一般取侧卧位，两大腿间放置骨盆托架，便于上下调节，结合下肢纵向牵引以维持股骨头在正确位置。

皮肤切口呈“?”号形，起自髂后上棘，沿髂嵴经髂前上棘弯向下，沿股外侧肌前缘下行，止于股中部。

臀肌和阔筋膜张肌自髂嵴下缘剥下，在髂前上棘处沿阔筋膜张肌前缘肌鞘内进入。避免损伤股外侧皮神经，沿切口方向切开髂胫束。继续沿髂骨剥离臀肌，向下翻转，即显露关节囊，并剥离直达大粗隆前缘。于大粗隆附近切断臀小肌。将此形成的包括3个臀肌和阔筋膜张肌及其神经血管的组织瓣向后外掀起，即达关节后部覆盖的一层外旋肌群。切断梨状肌和闭孔内肌，即伸入到整个髋骨后柱（脚）直到坐骨结节上方，但不超过耻骨体。也可剥露髂凹内面，上达髂耻线平面（图3.5.1.1.1-11）。

（4）前后联合切口适应于双髋臼脚（柱）和T形骨折。取侧卧位，分别做前后切口，可广泛显露臼前及后部。

10.2 2.整复内固定

从生物力学观点，髋臼骨折最重要的是重建臼顶和髋臼后柱，故治疗必先由这二部分开始。

（1）臼唇骨折，特别是后唇骨折，将影响关节稳定性和负重力的自然分布，故适应早期整复。单纯关节囊撕脱、骨折片且较大时，可切开显露后，以手法直接整复，尽少破坏附着骨面的软组织，用一或多枚拉力螺钉固定。注意钉尖不能穿入臼内。

（2）髋臼后柱（脚）骨折常有关节囊撕脱，每侵及髋臼，骨折碎片可进入关节内。要求完善复位，并清除关节游离小骨片。可直接手法复位或用持骨钳维持对位，再用拉力螺钉或动力加压钢板固定。钢板一般为6～7孔，塑型力求与骨面附贴，起自坐骨结节上极，至髂骨翼后或臼顶平面。

如髂骨翼方向臼顶尚完整，则整复股骨头后，先穿骨圆针固定维持位置，再处理骨折。

（3）髋臼前柱及横骨折均用钢板固定，动力加压钢板较一般钢板为佳。

联合骨折应仔细分析，每个部分都要求整复和牢固内固定（图3.5.1.1.1-12）。