颈椎前路椎管减压术

1.体位、切口、显露　见颈椎前侧显露途径（见脊柱显露途径）。

2.定位　在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘[图1 ⑴]。椎间盘呈白色，略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头，截成1cm长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生，也可有助于辨认定位。摄片时应将病人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在x线片中显影。颈_6、7在侧位片显影不清，可将定位针插入高于病椎的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。如有电视x光机，可简单地在透视下定位。

3.切除病变

⑴环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。 取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿旋入椎体骨质及椎间盘后，依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进[图1 ⑵ ⑶]。旋转时，防止锯柄左右晃动，因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手感，此时更应稳妥慢钻， 同时注意钻 芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压，可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转动。如硬脊膜囊 外有粘连，可感到有撕裂感，动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180°时，即可将环锯及钻芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查 骨块是否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用6℃～8℃冷冻生理盐水冲洗，孔擘有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后，结合ct显示，用小刮匙刮除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘[图1 ⑷ ⑸]。用明胶海绵轻轻堵塞伤口止血，以备植骨。

⑵骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约1cm薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上3～5mm处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，深约1～1.2cm即暂停；继在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿入。并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用6℃～8℃冷冻生理盐水冲洗吸净，暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。

4.髂骨取骨　一般均在前、中髂骨嵴外缘切口，显露髂骨，根据颈椎处开孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的环锯，在髂骨上，根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血，髂骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理盐水纱布包盖备用。

5.植骨融合　颈部植骨时，需请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨块上，用鎚轻轻叩打，使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致[图1 ⑹]。放松颈部，伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢固嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。

6.闭合伤口　伤口冲洗后，检查无出血，无异物存留，椎体前置胶皮片引流后，逐层缝合切口。