胸骨前食管-食管吻合术

常规方法

（1）探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方，在胸主动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜（图5.6.6.1-1）并向上下伸延。纵隔疏松的结缔组织中稍大一些的血管须予以结扎，细小者可不处理（图5.6.6.1-2）。如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指作钝性分离，绕过一条纱带将食管提出纵隔，沿食管外壁纵轴方向继续作钝性分离。如此时发现肿瘤与主动脉或左支气管之间有紧密粘连不能分开，则肿瘤不能切除。有时肿瘤虽已侵出食管肌层以外，但与主动脉或左支气管之间尚有间隙可寻，可用手指置于粘连的深部用剪刀紧 贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸膜，可连同对侧胸膜一并离断。如果瘤体较大术野暴露欠佳，可在肿瘤上方由正常食管处再绕过一条纱带，同时牵引肿瘤上 下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向上游离食管，预计在肿瘤上缘以上4～5cm处横断食管，由此平面再向上游离 4～5cm以便作吻合。注意此部分不宜游离过远，否则将影响食管远端的血运，直接影响吻合口的愈合。

（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm处切开膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在距食管裂孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用钳夹住切断，缝扎处理。

（3）游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移，在胃体上2/3与1/3交界处的小弯侧将胃肝韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃结肠韧带，用一条纱 带越过胃后将胃向上牵引（图5.6.6.1-4）。继续切开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎（图5.6.6.1-5）。切开 胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以免撕裂脾脏（图5.6.6.1-6）。胃大弯侧游离足够以后，离断胃肝韧带，保留胃右动脉（图5.6.6.1-7）。在贲门下方附近的小弯侧摸到搏动的胃左动脉，用3把止血钳夹住，近侧两把，远侧1把，切断后先缝扎一道，再由其深部结扎一道（图5.6.6.1-8），缝扎胃侧血管断端。如此时胃左动脉近侧残端有出血，应先用指压住出血点，再请第一助手以拇指用力按压胸主动脉即可止血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从容寻找到出血处予以处理。小弯侧游离完后，在离断贲门之前，请麻醉师 将胃管连接在吸引器上持续吸引，将胃内容物尽量吸净，如此可以减少污染并方便吻合操作，吸引完后将胃管向外拔，使其尖端置于贲门上方3～4cm处。用大号 直止血钳夹住贲门切断（图5.6.6.1-9）。胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌层对拢间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游离完毕的胃提至胸腔。

（4）常规食管胃端侧吻合：①先在预计切断食管的平面上方1cm处由食管边缘两侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部预计切开处的浆肌层缝合，两针之间的距离为食管的宽度（图5.6.6.1-10），图中食管 壁上的虚线为准备切断食管的平面；②在两根缝线之间加缝数针，将食管后壁与胃底部浆肌层完全缝合（图5.6.6.1-11），图中胃壁上虚线为准备切开胃 壁的部位；③切开胃壁浆肌层，但勿切透黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过 程中如嫌不足可再次切开（图5.6.6.1-12）。在切开胃壁之前应先用干纱垫置于吻合口后方以吸取切开胃黏膜后逸出的胃液， 切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸净胃液；④沿预计切断食管的平面环绕食管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断面远侧约0.8cm的平面剪断食管黏 膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利，否则如在同一平面切断食管肌层及黏膜，由于后者的回缩使吻合操作相当困难；⑤将吻合口后壁食管全层的左右侧两角分 别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝线之间的间隔约为0.4cm，缝线结扎不能太紧以免术后局部组织水肿造成切割，成为发生吻合口瘘的主要因素（图5.6.6.1-13）。结扎线结打在腔内（图5.6.6.1-14）；⑥将胃管经吻合口送入胃中，如果应用十二指肠饲 食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并送入胃中（图5.6.6.1-15），开始吻合前壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝线必须缝好，因在转角处容易 发生瘘。吻合的最后4～5针最好先挂上线而不结扎，待全部缝合完毕时一次打结；⑦前壁第一层吻合完成以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱布块，参加手术人 员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下层与胃底部浆肌层之间的缝合（图 5.6.6.1-16）；⑧将吻合口周围的胃壁用纱布向吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图 5.6.6.1-17）；⑨将胃内引导十二指肠饲食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝合不宜过紧，防止术后出现梗阻。将胃轻轻上推然后将胃壁与周围膈肌缝合6～7针，防止腹腔内脏器循此途径进入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定在胸壁上，此种缝线可能造成胃壁穿孔。如术者想采取措施减少吻合口的张力，可在近胃底部的胃大弯侧寻找一个切断大网膜的残结，用缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同样可以达到吻合口减张的目的而无胃壁穿孔之虞。由第8肋间腋后线置入闭式引流管，检查胸内有无出血点或异物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋骨合拢，肋间组织用中号丝线缝合，冲洗胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接于水封瓶上。

对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除，可按常规方法将胃游离（图5.6.6.1-18）。在距肿瘤远侧3～4cm处用胃肠缝合器将胃体夹住（图5.6.6.1-19），上钉后切断。

必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°，否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿瘤上方3～4cm处与食管作 吻合。如果不使用胃肠缝合器，可用直钳夹住胃体，在钳夹处的远侧胃大弯与小弯各作一牵引缝线，紧贴直钳远侧切开胃壁，用细丝线间断内翻缝合，将胃黏膜翻向 胃内，外面再加一道浆肌层对浆肌层间断缝合，吻合完后缝合膈肌（图5.6.6.1-20），安放闭式引流管后关胸。

如肿瘤位置较高不能作弓下吻合，应作主动脉弓上吻合，需要将 食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有1～2支直接来源于主动脉的食管固有动脉供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切断，不能贸然剪断，否则将造成危险的 大出血（图5.6.6.1-21）。一旦固有动脉被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术者可用右手示指尖按压出血处（图5.6.6.1-22）。然后用无损伤 针及2/0号涤纶线携带一个1cm×1.5cm大的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘进针，由指端左缘出针， 用缝线另一端的针由距离前一针0.6cm处的下方再缝一针（图5.6.6.1-23）。两根针再次穿过另一块补片（图5.6.6.1-24）。抽出按压出 血处的手指，结扎涤纶线（图5.6.6.1-25）。每个缝线打结6次，如仍有小渗血可补缝数针。正确处理食管在主动脉弓下的固有动脉的方法为由主动脉弓 下缘仔细解剖， 找出血管后结扎，或切开主动脉弓上缘的纵隔胸膜，用手指由主动脉弓后方、食管前壁与主动脉弓之间轻轻向下外方向顶，即可将固有动脉由弓下显露。如固有动脉 位置较深，可用手指尖端由主动脉下方，食管前壁与主动脉弓之间轻轻向上顶，即可将固有动脉由弓上显露（图5.6.6.1-26）。将固有动脉处理完后，即 可将已在贲门处切断的食管由主动脉后方提至弓前方作吻合（图5.6.6.1-27）。