胸骨前食管吻合术伴结肠间置术

8.1 1.常规方法

（1） 探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方，在胸主动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜（图5.6.6.1-1）并向上下伸延。纵隔疏松的结缔组织中稍大一些的血管须予以 结扎，细小者可不处理（图5.6.6.1-2）。如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指作钝性分离，绕过一条纱带将 食管提出纵隔，沿食管外壁纵轴方向继续作钝性分离。如此时发现肿瘤与主动脉或左支气管之间有紧密粘连不能分开，则肿瘤不能切除。有时肿瘤虽已侵出食管肌层 以外，但与主动脉或左支气管之间尚有间隙可寻，可用手指置于粘连的深部用剪刀紧 贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸膜，可连同对侧胸膜一并离断。如果瘤体较大术野暴露欠佳，可在肿瘤上方由正常食管处再绕过一条纱带，同时牵引肿瘤上 下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向上游离食管，预计在肿瘤上缘以上4～5cm处横断食管，由此平面再向上游离 4～5cm以便作吻合。注意此部分不宜游离过远，否则将影响食管远端的血运，直接影响吻合口的愈合。

（2） 切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm处切开膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在距食管裂 孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用钳夹住切断，缝扎处理。

（3） 游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移，在胃体上2/3与1/3交界处的小弯侧将胃肝韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃结肠韧带，用一条纱 带越过胃后将胃向上牵引（图5.6.6.1-4）。继续切开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎（图5.6.6.1-5）。切开 胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以免撕裂脾脏（图5.6.6.1-6）。胃大弯侧游离足够以后，离断胃肝韧带， 保留胃右动脉（图5.6.6.1-7）。在贲门下方附近的小弯侧摸到搏动的胃左动脉，用3把止血钳夹住，近侧两把，远侧1把，切断后先缝扎一道，再由其深 部结扎一道（图5.6.6.1-8），缝扎胃侧血管断端。如此时胃左动脉近侧残端有出血，应先用指压住出血点，再请第一助手以拇指用力按压胸主动脉即可止 血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从容寻找到出血处予以处理。小弯侧游离完后，在离断贲门之前，请麻醉师 将胃管连接在吸引器上持续吸引，将胃内容物尽量吸净，如此可以减少污染并方便吻合操作，吸引完后将胃管向外拔，使其尖端置于贲门上方3～4cm处。用大号 直止血钳夹住贲门切断（图5.6.6.1-9）。胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌层对拢间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游 离完毕的胃提至胸腔。

（4） 常规食管胃端侧吻合：①先在预计切断食管的平面上方1cm处由食管边缘两侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部预计切开处的浆肌层缝合，两针之间的距 离为食管的宽度（图5.6.6.1-10），图中食管 壁上的虚线为准备切断食管的平面；②在两根缝线之间加缝数针，将食管后壁与胃底部浆肌层完全缝合（图5.6.6.1-11），图中胃壁上虚线为准备切开胃 壁的部位；③切开胃壁浆肌层，但勿切透黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过 程中如嫌不足可再次切开（图5.6.6.1-12）。在切开胃壁之前应先用干纱垫置于吻合口后方以吸取切开胃黏膜后逸出的胃液， 切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸净胃液；④沿预计切断食管的平面环绕食管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断面远侧约0.8cm的平面剪断食管黏 膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利，否则如在同一平面切断食管肌层及黏膜，由于后者的回缩使吻合操作相当困难；⑤将吻合口后壁食管全层的左右侧两角分 别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝线之间的间隔约为0.4cm，缝线结扎不能太紧以免术后局部组织水肿造成切 割，成为发生吻合口瘘的主要因素（图5.6.6.1-13）。结扎线结打在腔内（图5.6.6.1-14）；⑥将胃管经吻合口送入胃中，如果应用十二指肠 饲 食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并送入胃中（图5.6.6.1-15），开始吻合前壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝线必须缝好，因在转角处容易 发生瘘。吻合的最后4～5针最好先挂上线而不结扎，待全部缝合完毕时一次打结；⑦前壁第一层吻合完成以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱布块，参加手术人 员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下层与胃底部浆肌层之间的缝合（图 5.6.6.1-16）；⑧将吻合口周围的胃壁用纱布向吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图 5.6.6.1-17）；⑨将胃内引导十二指肠饲食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝 合不宜过紧，防止术后出现梗阻。将胃轻轻上推然后将胃壁与周围膈肌缝合6～7针，防止腹腔内脏器循此途径进入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定在胸壁上，此 种缝线可能造成胃壁穿孔。如术者想采取措施减少吻合口的张力，可在近胃底部的胃大弯侧寻找一个切断大网膜的残结，用缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同样可以达 到吻合口减张的目的而无胃壁穿孔之虞。由第8肋间腋后线置入闭式引流管，检查胸内有无出血点或异物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋骨合拢，肋间组织用 中号丝线缝合，冲洗胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接于水封瓶上。

对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除，可按常规方法将胃游离（图5.6.6.1-18）。在距肿瘤远侧3～4cm处用胃肠缝合器将胃体夹住（图5.6.6.1-19），上钉后切断。

必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°，否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿瘤上方3～4cm处与食管作 吻合。如果不使用胃肠缝合器，可用直钳夹住胃体，在钳夹处的远侧胃大弯与小弯各作一牵引缝线，紧贴直钳远侧切开胃壁，用细丝线间断内翻缝合，将胃黏膜翻向 胃内，外面再加一道浆肌层对浆肌层间断缝合，吻合完后缝合膈肌（图5.6.6.1-20），安放闭式引流管后关胸。

如肿瘤位置较高不能作弓下吻合，应作主动脉弓上吻合，需要将 食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有1～2支直接来源于主动脉的食管固有动脉供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切断，不能贸然剪断，否则将造成危险的 大出血（图5.6.6.1-21）。一旦固有动脉被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术者可用右手示指尖按压出血处（图5.6.6.1-22）。然后用无损伤 针及2/0号涤纶线携带一个1cm×1.5cm大的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘进针，由指端左缘出针， 用缝线另一端的针由距离前一针0.6cm处的下方再缝一针（图5.6.6.1-23）。两根针再次穿过另一块补片（图5.6.6.1-24）。抽出按压出 血处的手指，结扎涤纶线（图5.6.6.1-25）。每个缝线打结6次，如仍有小渗血可补缝数针。正确处理食管在主动脉弓下的固有动脉的方法为由主动脉弓 下缘仔细解剖， 找出血管后结扎，或切开主动脉弓上缘的纵隔胸膜，用手指由主动脉弓后方、食管前壁与主动脉弓之间轻轻向下外方向顶，即可将固有动脉由弓下显露。如固有动脉 位置较深，可用手指尖端由主动脉下方，食管前壁与主动脉弓之间轻轻向上顶，即可将固有动脉由弓上显露（图5.6.6.1-26）。将固有动脉处理完后，即 可将已在贲门处切断的食管由主动脉后方提至弓前方作吻合（图5.6.6.1-27）。

8.2 2.隧道式食管胃吻合术

由于常规食管胃吻合术后吻合口瘘的发生率相当高（4%～12%），很多学者又设计了一些其他吻合方法，如隧道式食管胃吻合术等。

此种术式的原理为利用患者自体胃壁上的浆肌层构成吻合口外侧的保护性屏障，以防止吻合口瘘和术后胃食管反流。

手术步骤

（1）将胃游离完后由贲门部离断，将胃侧断端缝合封闭，再作浆肌层对浆肌层间断缝合一层（图5.6.6.1-28）。

（2）在胃底距边缘约3cm处大弯与小弯之间作一宽度与食管相等的横切口直至黏膜下层但勿切开黏膜，再在其远侧3cm处另作一等大的平行切口，用剪 刀将此两个切口之间位于黏膜下层与浆肌层中间的结缔组织间隙打通，用细丝线将第2个切口内的黏膜下血管缝扎两处。将肿瘤上方6cm处的正常食管后壁用丝线 间断固定在第一个横切口的上方胃壁上（图5.6.6.1-29）。以后将胃黏膜由第2个切口下两个血管缝扎线之间切开。

（3）由距肿瘤上缘3～4cm处切断食管，使食管远侧端穿越两个横切口之间由胃壁浆肌层与黏膜下层所形成的“隧道”。切开第二个横切口下的胃黏膜， 用细丝线将食管后壁全层与胃黏膜层间断缝合。先缝合最边缘处两针，第3针缝在前两针的中点，再在其间补缝数针，如此可保证粘膜对位整齐（图 5.6.6.1-30）。后壁如发生吻合口瘘，将漏入胃腔中而不影响大局。

（4）吻合口后壁缝完后，将胃管及十二指肠饲食管的引导糖球置入胃中。吻合口前壁为食管壁全层与胃壁上第二个横切口下唇的胃壁全层，用细丝线间断缝合，缝线结可以打在腔外。注意由后壁转向前壁的转角处缝线必须准确，所有缝线打结切记不能太紧（图5.6.6.1-31）。

（5）吻合口前壁缝完以后，将用胃壁浆肌层做成的“隧道”下缘向下牵拉，覆盖在吻合口上，用细丝线将其固定数针（图5.6.6.1-32）。

在 胃浆肌层与黏膜下层之间有一疏松的结缔组织间隙，循此间隙用锐剥离法分离可以顺利地打通隧道而不致损伤胃黏膜。如果黏膜已经损伤，可用细丝线缝合修补，如 损伤较大而且比较靠近第2个横切口，可将损伤处扩大利用该处作吻合。切开胃黏膜时由缝合血管的两处缝扎线中间切开，完全可以控制吻合线上的出血。

隧道式吻合可以在胸内或颈部进行，其优点为：①吻合口瘘发生率低（约为0.7%）；②经24h食管pH监测证实确有防止术后胃食管反流的功能；③暴露良好，容易操作。

8.3 3.倒置胃管食管重建术

利用胃大弯制成长管用以重建食管。患者取仰卧位， 腹部正中切口及左颈部切口或侧卧位左侧胸腹联合切口，游离大网膜，在幽门附近结扎切断胃网膜右血管，保留胃网膜左血管。在距幽门5cm处由垂直方向切开胃 大弯约3cm，由此切口靠近大弯侧置入一根10cm长、直径为2cm的硬质胶管，沿此胶管切开胃前、后壁直至肝底，用细丝线间断缝合两层（图 5.6.6.1-33）。如此制成的胃管可逆转向上提至颈部与食管作吻合（图5.6.6.1-34）。此术式的优点是能保留大部分胃在正常位置，缺点为缝 合线过多，手术费时间，术后发生吻合口瘘及缝线边缘瘘的机会较多，近年已较少应用。

8.4 4.食管胃部分切除及食管-胃胸内机械吻合术

（1）切口。患者取右侧卧位，行左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。

（2）用常规方法游离肿瘤。切开膈肌并游离胃（图5.6.6.1-35）。将胃管向外牵拉，当其尖端到达食管预定切除部上方3cm左右后重新固定。

（3）在食管胃结合部分别用两把Kocher钳夹住（两钳间距为1cm），在两钳之间横断食管，两断端用碘酒和乙醇消毒。

在靠近贲门口的Kocher钳下缘0.5cm处做一浆肌层荷包缝线，暂不打结，准备经此放置吻合器主体。如果肿瘤浸润至贲门部，则距病变边缘4～6cm用胃残端缝合器进行缝合、关闭，之后在两排缝合钉之间切断胃（图5.6.6.1-36，5.6.6.1-37）。

（4）在肿瘤上缘5cm预定切除食管部位，用中圆针穿7号丝线围绕食管纵轴1周做一贯穿食管壁全层的荷包缝线，针距为0.5～0.7cm，暂不打结。如果使用GIA缝合器，即在胃前壁另作一小切口并经此切口装入吻合器主件（图5.6.6.1-38）。

（5）在食管荷包缝线下方3～3.5cm之食管前壁顺其纵轴作一长3cm纵形切口，切开食管前壁并显露管腔，经此切口将抵钉座向上插入食管腔内；结 扎荷包线后再用原线反扎一道，或另用7号丝线与荷包线重叠结扎，使食管残端固定于抵钉座的中心杆上（图5.6.6.1-39）。

（6）于食管荷包缝线及结扎线之下0.5cm切除肿瘤食管（图5.6.6.1-39），近侧断端用乙醇消毒。在切除肿瘤食管时，所留食管近侧断端不 能过长，否则吻合时形成食管近侧断端外翻，嵌顿于被吻合的两层组织之间，影响订合和吻合口之愈合；但如过短，食管近侧断端容易从中心杆上滑脱，或造成订合 不全。

（7）将胃上拉至胸内。用吻合器主件内之塑料钉架一端从胃腔内抵住胃底最高点或预定吻合的部位，之后用尖刀片对准塑料钉架上的环形刀具中心戳一直径0.3～0.5cm的戳口，用小血管钳略加扩大，贯通胃壁。

（8）将抵钉座之中心杆尾端通过上述小戳口插至吻合器主体内，使二者重新对合并旋紧尾端螺丝，调节间距，使被吻合的食管和胃两端紧密靠拢（图5.6.6.1-40）。

（9）打开保险闸，用力合拢手柄，完成吻合和切割。

（10） 松开尾端旋钮，使吻合器离开吻合口和胃腔。虽然环形刀具的直径小于中心杆抵钉座的直径，但只要倾斜器身，使圆而柔软的吻合口变成椭圆形时，吻合口随即滑向 抵钉座的一侧，再将器身稍加旋转和后退，并向另一侧倾斜，使吻合口滑向抵钉座的另一侧，整个吻合器便安全脱离胃腔。

（11）将胃管通过吻合口重新插至胃内后固定，缝合关闭胃壁切口。

（12）吻合口周围用小圆钉细丝线行间断浆肌层褥式缝合1周，一般缝8针，并用胃壁组织包埋吻合口，使之浆膜化。胃体做适当缝缩，胃底部或胃大弯侧进行悬吊固定，吻合结束。

（13）缝合膈肌切口，固定胃，重建食管裂孔；安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。

邵令方等根据食管肌层薄弱，不耐拉力，愈合能力较差等特点，研制出一种食管胃吻合器，是根据订书机的原理从食管侧壁打双排钉的方法设计出来的。这种吻合器的口径（吻合口）大，食管胃的钉合面宽，吻合可靠，适用于食管部分切除术后作食管胃弓上或弓下吻合术。其吻合方法如下。

①将食管、胃游离后，在贲门部切断食管，贲门断端暂不缝合，备装吻合器主体之用。

②在肿瘤上缘预定切除部位，用粗丝线环绕食管全周作一荷包缝合线，于缝线下顺食管纵轴作一长3cm切口［图5.6.6.1-41（1）］，将抵钉座经此切口插至食管腔内。

③收紧、结扎荷包缝线，将肿瘤食管固定在中心杆上。为避免食管从中心杆上滑脱，可在荷包线上再用粗丝线结扎一道。在结扎线下方约0.5cm处切除肿瘤食管［图5.6.6.1-41（2）］

④将胃拉至胸腔准备进行吻合。为用胃壁包埋吻合口，先在胃底拟作吻合的部位及食管断端后壁用细丝缝挂三针暂不打结［图5.6.6.1-41（3）］

⑤ 去掉贲门残端的Kocher钳，用吸引器吸尽胃内容物。用一把弯血管钳经贲门口插至胃腔内［图5.6.6.1-42（1）］，再从胃底拟定吻合部位作孔穿 出并夹住中心杆后从胃底作孔处进入胃腔，之后再经贲门口拉出胃腔外，使胃底与食管残端靠拢，结扎上述三针缝线［图5.6.6.1-42（2）］。

⑥将中心杆插至吻合器主体内，扭紧固定螺母，打开保险钮，握压手柄，进行食管胃订合［图5.6.6.1-42（3），5.6.6.1-43（1）］。

⑦转动吻合器之切刀，切通吻合口部的食管和胃壁组织；松动固定螺母，退出吻合器［图5.6.6.1-43（2）］。为加固吻合口，预防吻合口瘘并建立吻合“活瓣”作用，防止食管-胃反流，可用胃壁组织包埋吻合口部位的食管约3cm。

⑧将胃管经吻合口插至胃腔内后予以固定。

⑨缝合贲门部切口，并继续用胃壁包埋吻合口。胃体部用间断细丝线浆肌层缝合法进行适当缝缩，使“胸胃”之体积有所缩小，以免术后因“胸胃”过度膨胀而影响呼吸功能［图5.6.6.1-43（3）］。

邵令方等用上述方法行食管癌切除、食管胃吻合673例，吻合口瘘的发生率为0.45%。

8.5 5.近端胃（贲门）切除、食管胃胸内机械吻合术

（1）切口：患者取右侧卧位，经第8肋床或肋间进胸。亦可行左侧胸腹联合切口，经第8肋间进胸。

（2）切开膈肌进行探查，如肿瘤能够切除，即用常规方法游离胃和食管下段。为扩大近端胃之切除范围，尽量多切除起自横结肠部分之大网膜，保留胃网膜右血管弓。沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜尽可能予以切除。在切开膈肌、游离食管下段时，食管裂孔可以保留，不必切断。

（3）游离胃左动脉，双重钳夹后切断并结扎或缝扎；胃左动脉旁之淋巴结须清除之。

（4）距肿瘤下缘约5cm用自动胃肠缝合器（GIA）缝合、横断胃（图5.6.6.1-44）。用一把Kocher钳夹住胃之上切缘，而将下切缘再用中号线连续缝合加固，并用细丝线间断浆肌层缝合法包埋之（图5.6.6.1-45）。

（5）用左、右手示指和中指从上、下两个方向钝性分离食管裂孔并使其扩大，之后将近端胃经食 管裂孔用手推移，上提到左膈肌上方达胸腔。距肿瘤上缘约4～5cm用荷包缝合器夹住已被游离的食管下段（图5.6.6.1-46）。围绕食管近侧断端经荷 包缝合器，用Keith针完成食管近侧断端的荷包缝合。如无荷包缝合器，可用一把心耳钳距病变上方约6cm夹住食管下段，在心耳钳下缘约1cm切断食管， 用小圆针穿7号丝线在食管近侧断端行贯穿食管壁全层的荷包缝合。

（6）紧靠荷包缝合器下缘用Kocher钳夹住食管，在二者之间切断食管，去除切除标本。

食 管胃之胸内吻合可用国产GF-I管型消化道吻合器完成，亦可用EEA吻合器（Auto Suture Company，Division of United States Surgical Coporation，Stanford，CT）完成。以下介绍使用EEA吻合器的食管胃吻合法。

（7）在胃窦部做一长约2～3cm之纵行切口，切开胃壁全层达胃腔，并经此切口将吻合器的主体机插至残胃内。距残胃大弯侧约3～4cm，距大弯侧切缘约4cm之残胃前壁用尖刀片做一小戳口。戳口大小依吻合器中心杆的直径而定。

（8）将吻合器的装钉头从胃腔内对准上述小戳口，在中心杆上端旋紧抵钉座。经残胃大弯侧的戳口将中心杆插至吻合器主体机内，经食管裂孔将预定吻合的 部分残胃推入左胸腔，然后将抵钉座插至食管近端管腔内（图5.6.6.1-47）。在向食管腔内插抵钉座时，动作要轻柔，因为食管口径的大小与抵订座的大 小不相符