腹腔镜下前列腺根治切除术

1.切口 取下腹正中切口或低位横切口，将腹膜前脂肪和腹膜向上推开，切口用拉钩牵开，显露膀胱颈和前列腺包膜（图7.5.1.2-2）。钝性分离耻骨后间隙，切断 耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时，注意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆弱的静脉，应小心切断结扎或电凝。这些静脉不慎撕裂，出血不易制止。沿前列腺 包膜两侧轻轻分离，在两侧窝内填入2块小纱布，使前列腺抬高，视野清楚，便于下一步手术。

2. 切开前列腺包膜 前列腺包膜切口通常位于膀胱颈下1cm，根据前列腺大小，切口位置可适当变化，但不宜作得太低，以免最后缝合包膜困难。透过前列腺包膜，隐约可见纵行走向 的前列腺静脉丛。用短胖圆针7号丝线，在靠近耻骨联合前列腺包膜上横行缝合4～5针，每针之间靠紧，使包膜血管都 得到缝扎，然后在前列腺包膜和膀胱交界处再缝一排线，两排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做一横切口（图7.5.1.2-3）。包膜一般厚约 0.5cm，切口应与包膜垂直，深达腺体。切口应达到前列腺包膜侧缘，以使在切开包膜后能充分显露前列腺窝。包膜和腺体之间有明显的分界线，切开后用弯剪 刀分离扩大包膜和腺体间的平面。

3. 剜出前列腺 较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间，钝性分离前列腺，手指应紧贴腺体分离，避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道，以免撕伤膜部尿道引起术后尿失禁 （图7.5.1.2-4）。较小而粘连的前列腺，可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固，可用血管钳夹住后剪断，再以3-0可吸收线结扎。摘除 前列腺后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫5min。

4.楔形切除膀胱颈后唇 显露前列腺窝，切除残留的腺体和疏松剩余组织。大多数病人都有膀胱颈肥厚凸出，应做楔形或半月形切除（图7.5.1.2-5）。以免术后形成狭窄。

5. 止血 膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时将三角区的粘膜拖入前列腺窝，与前列腺包膜缝在一起。4点和8点之间用2-0可吸收线 将三角区粘膜与前列腺后包膜对位间断缝合。这样缝合不仅有止血作用，也有助于前列腺窝术后上皮形成，减少纤维化。前列腺窝内其他部位出血点可用3-0可吸 收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远端出血点不用电凝止血，以免损伤外括约肌，引起术后尿失禁。

检查膀胱内有无病变，如有膀胱结石，可同时取出，注意输尿管口有无损伤。

6. 前列腺后包膜切除 一般不作前列腺后包膜切除，但有明显慢性前列腺炎病人，可作前列腺后包膜切除。在三角区做一垂直小切口，深达精囊，在精囊和前列腺包膜之间钝性分离，一般 并无困难，直到精阜近端平面，切除此游离的前列腺后包膜（前列腺后叶），再用3-0可吸收线缝合切开的三角区和剩余的包膜边缘。如需要切除精囊，可同时进 行。

7.缝合前列腺前包膜 经尿道插入F22双腔或三腔气囊导尿管，气囊放在膀胱内，注水30ml，使气囊压在膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿管及持续冲洗膀胱。用2-0可吸收线连续 缝合前包膜（图7.5.1.2-6）。包膜切口两端应缝得深些，保证止血。冲洗导尿管，如有漏水，应加强缝合。

在腹股沟管内环附近找到两侧输精管，作常规结扎。取出前列腺旁的小纱布，耻骨后间隙置橡皮管引流2条，缝合腹壁切口，导尿管妥善固定。