子宫次全切除术

1.腹壁切开。

2.探查盆腔

了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连，以及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。如有粘连应先行锐性或钝性分离。

3.提拉子宫

用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以作牵引（图11.1.4.1.3.5.1-8）。亦有将子宫托出腹腔进行操作，均可按子宫大小及个人操作习惯进行。一般如子宫不大，在腹腔内操作方便，亦减少腹腔外操作的污染机会。

4.处理圆韧带

以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端（图11.1.4.1.3.5.1-9）。

5.处理附件

根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留。如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱或误伤输尿管。钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带（图11.1.4.1.3.5.1-10），用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断7号丝线缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-11）。粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.1-12），10号丝线贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-13）。保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.1-14），用10号及7号丝线贯穿缝扎二道（图11.1.4.1.3.5.1-15）。

6.剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱

由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫之边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处（图11.1.4.1.3.5.1-16）。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱（图11.1.4.1.3.5.1-17），达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下（图11.1.4.1.3.5.1-18），侧边达宫颈旁1cm。剪开膀胱腹膜反折时，深度要适中，太深容易出血，且不易剥离，太浅则容易剥破，如切开厚度适宜，层次清楚，下推膀胱多能顺利进行，且很少出血。遇有与宫颈相连牢固时，可用剪刀剪开。如有出血，可用细丝线结扎或电凝止血。分离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端，以更好地暴露手术野。

7.分离及剪开阔韧带后叶

助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近（图11.1.4.1.3.5.1-19），轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉。此处为无血管区，组织疏松，容易分离，如有小血管，可予以结扎。

8.处理子宫血管

阔韧带前后叶剪开后，子宫动静脉已清楚暴露，可见到血管跳动，亦可用手摸到血管搏动，少数病人不易摸到。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向，并排钳夹（图11.1.4.1.3.5.1-20），夹前应再次推开膀胱。子宫动脉钳夹过高，会增加手术困难，而钳夹过低易遇到过多分支造成出血。钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉，此处输尿管距子宫较近，故钳夹不可过外，以免损伤输尿管和膀胱。钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎。断端以10号丝线和7号丝线各作一道贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-21）。对侧同法处理。

9.切除子宫体

切除子宫体的多少，根据具体情况而定。如年轻病人需要保持能有月经来潮，切除范围可在子宫内口以上（子宫肌瘤位置低，手术不可能者例外）。一般可平内口切除子宫。左手将子宫提起，暴露切开部位，周围垫好湿纱垫，以免颈管内分泌物污染手术野。斜放刀片做楔形切除（图11.1.4.1.3.5.1-22，11.1.4.1.3.5.1-23），助手以组织钳将宫颈残端提起。如子宫血管缝扎完全，则子宫颈断端呈白色，有活动出血应缝扎止血，宫颈断端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宫颈针穿1号铬制肠线或尼龙线做8字或间断缝合（图11.1.4.1.3.5.1-24）。

10.固定圆韧带

有学者习惯将圆韧带断端缝扎固定在宫颈断端上，以防宫颈下垂。

11.缝合盆腔腹膜 检查清理宫颈断端创面，确切止血后，以4-0丝线连续缝合盆腔腹膜，从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，做连续缝合，直达对侧骨盆漏斗韧带断端（图11.1.4.1.3.5.1-25），缝合时将各断端翻入在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面（图11.1.4.1.3.5.1-26）。

12.缝合腹壁

见腹壁切开及缝合。