外阴外侧癌灶切除术

1.常规施行膝部至脐部皮肤消毒。

2.切口可选择统一式或分离式  统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除（图11.1.2.6.3.1-4）。分离式切口（图11.1.2.6.3.1-5）有二：①纵切口即位于髂前上棘内侧3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。②横切口即平行于腹股沟皱褶切口，长8～10cm，深限3～4mm。然后从内收肌腱向髂前上棘扩展，并于股三角区上缘、切口两侧展开皮瓣下脂肪包含浅淋巴结。腹股沟远端切口终止于腹壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜。

3.切除范围  无论纵切口或横切口，为维持皮片血供，在沿皮肤切缘、向下上、左右两侧游离皮瓣时，尽可能适当保留部分皮下组织。切口皮肤向内侧分离止于耻骨结节，向外侧分离至髂前上棘，向下分离腹股沟韧带，向深面分离皮下组织暴露腹外斜肌。

切除下部腹股沟淋巴结的范围：股三角内的脂肪淋巴结，其中阔筋膜上方为腹股沟浅淋巴结，而位于股鞘和筛状筋膜下方，卵圆窝内股血管周围的淋巴结系腹股沟深淋巴结。切除从腹股沟下缘开始，沿皮切口内外侧缘向下暴露阔筋膜。从上、外、内三个方向向中间汇集。

4.检查确定内收长肌内侧肌束及筋膜，缝匠肌筋膜，明确股三角界限。用示指分别于内收长肌与缝匠肌上方，沿切口上下缘分离形成皮下浅层脂肪隧道，向下深延至股三角顶端处汇合，并于阔韧带顶端返回，此时充分暴露股三角下部皮瓣，将脂肪浅淋巴结掀起，钳断结扎，暴露内收长肌、缝近肌筋膜。其间应注意防止损伤大隐静脉。

5.结扎遇到的大隐静脉分支（图11.1.2.6.3.1-6A、B，11.1.2.6.3.1-7）用手指分离确定外侧缘皮肤隧道，游离上部皮瓣的脂肪垫，切除覆盖于腹股沟韧带上方的表浅组织。然后，向下分离达腹壁深筋膜的浅层（Scarpa筋膜），结扎腹壁下血管浅支。向下牵拉大腿，将脂肪垫与深筋膜分离，至达腹股沟韧带下缘，一般可轻轻锐性分离切除，脂肪垫上部和下部内外侧角间的蒂样组织予以钳断结扎（图11.1.2.6.3.1-8A、B）。

此步注意：①分离的组织间隙正确，脂肪垫极易于腱膜上撕拉下来，于切口内侧缘可见腹股沟外环及含有圆韧带的隆起部。②阴部外动脉浅支和旋髂浅血管分别于上方皮瓣的内侧缘和外侧横向穿过覆盖腹股沟韧带的皮下组织，予以钳断结扎。

6.将缝匠肌筋膜和内收肌的筋膜牵起并切开，向上内牵拉缝匠肌切缘，从外向内依次切除含有腹股沟浅、深和股部的淋巴结脂肪垫。清除中应保留髂筋膜表层组织覆盖股神经并延展至股动脉外侧缘。切除覆盖于股动脉、静脉的组织。注意确认并结扎深部的阴部外动脉，并追踪辨认大隐静脉汇入的界限及股静脉的远端部位后，缝扎大隐静脉。继续分离跨过耻骨肌，经股管至内收肌筋膜切缘，将手术标本整块切除（图11.1.2.6.3.1-9A～D）。

7.完成淋巴结切除术后应常规检查腹股沟外侧以了解有无外口松弛或疝囊。发现松弛者予以修补缝合加固。必要时可行腹股沟韧带和隐窝韧带之间缝合紧固股管，但注意避免挤压股静脉。

8.温热生理盐水冲洗创面，彻底止血放置闭式负压引流，并缝合切口，引流管置于腹股沟区（可经由上腹壁或下股部置入）缝线固定加压包扎。注意切口缝合时加张力缝合，（即第一针线通过皮肤进入内收肌筋膜复穿出皮肤，然后横过切口通过皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮肤。第二针包埋缝合线横过第一根线，通过皮肤和缝匠肌筋膜下到达腹股沟切口，并穿过皮肤和前部直肠鞘膜浅层到腹股沟切口，缝线结扎固定于伤口敷料上）。如手术切口无张力，切口皮缘可用皮肤缝合器关闭或3-0 prolene肠线连续缝合。

9.作外环切口  切开之前，围绕外阴癌灶标记手术范围，切口外缘距癌灶外2cm以上，下端达会阴体2/3处。阴阜部切口深度达耻骨腱膜，大阴唇处应达阴唇脂肪垫深面。并从外侧无血管间隙分离脂肪垫，当遇到嵌入耻骨降支的内收肌筋膜时，切口则转向，经阴唇脂肪垫直至阴道壁（图11.1.2.6.3.1-10，11.1.2.6.3.1-11）。

10.作内环切口  内环切口仍从会阴前部开始下行达耻骨筋膜并至外环切口水平，于切口前缘切断阴唇脂肪垫。经外侧达阴蒂并横断阴蒂脚。内切口沿小阴唇下行至处女膜环外缘，终于会阴体后部。切口深达筋膜、耻骨降支和坐骨直肠脂肪垫。切除手术标本。

11.缝合切口  创面用温热生理盐水冲洗并彻底止血。典型Ⅰ期外阴癌可作一次缝合（图11.1.2.6.3.1-12）。如残留阴唇组织不足以缝合关闭伤口时，可从近股内侧取旋转皮瓣覆盖修复伤口（图11.1.2.6.3.1-13）。如行表浅外阴轴向皮瓣移植可提供良好外阴重建效果。