肝清创引流术

肝清创引流术用于肝外 伤的手术治疗。 肝脏虽然有胸廓保护，但因其体积，重量均较大，质地脆弱，而且被周围韧带固定。因此，不论是战时还是平时，也不论是胸腹钝性伤抑或穿刺伤，都容易使之受损 并发生破裂，尤其在肝脏发生病理性肿大时更是如此。据统计，战时肝外伤约占腹部外伤的26.7%，平时约占交通事故伤的16%～30%。近年来，欧美各国 的肝外伤病例有增多的趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。此外，由于难产，在分娩过程中新生儿通过狭窄的产道时或引产时也可造成肝脏挤压伤。肝脏外伤往 往合并有其他脏器的损伤，如颅脑、胸部、腹部其他脏器以及骨盆和尿道的复合性损伤，故在诊断和处理过程中，切忌顾此失彼。

第一次世界大战时肝外伤的病死率高达66.8%，战后虽有所降低，但仍在60%左右。第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率已降 至27%。在朝鲜和越南战场上，美军肝外伤的病死率分别降到14%和8.5%，这与及时后送（直升机等交通工具的投入）和早期手术有直接关系，和平时期肝 外伤的病死率在10%左右。一般说来，单纯肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高，后两种情况约占肝外伤总数的 12%～42%，而病死率却占50%以上。

肝外伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。前者多由于刀伤、枪弹伤和弹片伤等所致，其中散弹猎枪造成的肝损伤较一般枪伤重。后者由钝性外力如打击、挤压、爆 震伤和坠落等原因使肝脏直接受到冲击或受间接对冲力影响导致受损破裂，腹壁并无创口与肝脏沟通。按病理形态分类，肝闭合性损伤又可分为肝包膜下血肿、肝破 裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）和肝中央破裂。此外，临床还有根据创伤轻重的分类法。如中山恒明的Ⅳ度分类法，Ⅰ度：包膜撕裂肝实质伤；Ⅱ度：伤口长不及 3cm，深不及1cm的轻度裂伤；Ⅲ度：伤口长5～10cm，深1～4cm的较大裂伤；Ⅳ度：伤口呈星芒状或粉碎状的爆裂伤。目前认为按创伤轻重结合病理 形态改变分级，有利于临床处理和判断预后。

肝脏接受双重血液供应，血运非常丰富，而且肝脏有产生和引流胆汁的功能，因此，肝脏损伤所引起的后果十分严重，出血所导致的失血性休克，胆汁外漏造成的胆汁 性腹膜炎均可危及伤员生命。据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3位，其中大出血是肝外伤致死的主要原因。虽然轻微的被膜下破裂经过严密 的观察用非手术疗法可望获得痊愈，但此种轻微损伤诊断较难确定，因此，肝外伤一般均需手术治疗。肝外伤手术时机的选择十分重要，如不顾病情在伤后立即对休 克患者进行手术将增加手术的危险性，但虽经大量输血仍不能纠正休克者，过于推迟手术时间亦会失去手术时机。应根据损伤情况，有无合并伤和休克程度决定手术 时间。当无休克或仅有轻度休克时，适当静脉补液后即可手术，中度或重度休克时，若输血1000～2000ml后，休克仍不能纠正，应迅速施行手术。肝脏外 伤的手术处理原则与一般创伤外科要求一致，应包括对肝创伤的清创、止血、消灭死腔、缝合创缘和充分引流等。