腹腔镜肝囊肿开窗术

1.建立气腹

沿脐下缘弧形切开1cm，置入气腹针，确认其已在腹腔后，连接自动气腹机，使腹腔内压力达13～15mmHg；取出气腹针后，持直径1cm的套管针缓慢旋转刺入腹腔，取出针芯确认在腹腔后，经此置入腹腔镜。其他套管针的位置应根据探查结果结合术前检查，估计囊肿的部位及手术后放置引流管的位置再确定。囊肿位于左肝及右肝下缘，其套管针的穿刺部位如（图1.10.4.1-1）。如囊肿仅位于左肝，其穿刺位置如（图1.10.4.1-2）。如囊肿位于右肝膈面则可将腋前线及锁骨中线的套管针的穿刺在第8～9肋间，一般避免在第7肋间穿刺以免误入胸腔。各穿刺点部位的选择应以接近病变部位，操作方便为准。

2.探查和定位

将 腹腔镜伸入右上腹直达肝前，观察囊肿的部位，大小、数目等。表浅的囊肿常能见到凸出于肝表面透明的薄层囊肿壁，透过囊壁似隐约可见其内的液体；囊壁较厚 者，肝表面隆起处往往是囊肿的部位，如有困难应结合CT或其他影像学检查定位。如果术前影像学检查提示囊肿位于肝左叶，则腹腔镜应向镰状韧带左侧伸入直达左隔下进行探查。

3.囊肿穿刺

穿刺囊肿，如抽出无色或淡黄色的不含胆汁液，可确认为单纯性肝囊肿，可扩大穿刺口，行囊肿开窗术。如囊液发黄怀疑与胆道相通应注入造影剂行造影检查。无论囊液的性质如何均应收集囊液行体液常规、胆红素定量、细胞学检查及细菌培养。

4.囊肿开窗

轻轻下压肝脏以使囊肿处于最佳显露状态，在其最薄处以电凝钩烧灼开放，此时有清亮的囊液涌出，助手可将吸引器置于囊肿开放处吸引，待囊液停止流出后，以胆囊抓钳将囊壁提起用电凝钩或剪刀在囊肿顶部开窗，开窗范围依囊肿的大小而定，以能通畅引流为准，通常是将没有肝组织覆盖的囊肿顶部全部切除（图1.10.4.1-3）。在开窗过程中囊肿壁边缘的出血可用电凝止血，较大的血管出血可用钛夹钳夹。有条件使用超声刀则可达到“无血”效果。切开囊肿时发现囊液内含有胆汁应转开腹手术，根据开腹后所见酌情选择适当的术式。对于巨大的肝囊肿，当囊肿顶部切除后应将腹腔镜伸至囊腔上方或进入腔内观察囊壁的情况。单发多房性肝囊肿往往在浅表囊肿的内壁又可发现深部的囊肿，可穿刺证实后按上述方法先打开囊肿之间的隔膜或切除其表面的薄层囊壁，但应保留血管及胆管结构。如发现囊壁有结节时，应取囊壁结节做活检，必要时送冰冻切片检查，以除外癌变的可能。如确有恶变，则应立即转开腹手术行囊肿切除或肝脏部分切除术。

5.引流

取出切下的囊壁，冲洗囊腔，检查有无活动出血及胆漏，吸尽腹腔内液体。囊肿巨大或多发囊肿者，可通过肋下的套管将引流管送入囊腔内，也可用大网膜填塞囊腔并以钛夹固定。术后引流管拔除时间视引流量多少而定，原则上没有引流液后即可拔除。如果囊肿较小也可不放引流物。