血液透析用之血管插管

透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下降范围为：＜10kg婴儿为0.25～0.75kg；10～30kg儿童为0.5～1kg＞30kg年长儿为1～2kg。

准备

①接通电源，开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。

选择血管通路

（1）股静脉穿刺法：通过穿刺针及导线将两根特制导管经股静脉插入髂静脉腔内，一根浅一些，供血液流出人体用；另一根深一些供经过透析器的血液流回人体用。优点是方法简便，插管后可立即使用，多用于急救。缺点是不能长期使用，且由静脉流出的血液，其流速较慢须加用血泵。近年又可使用双腔穿刺导管穿刺大隐静脉，使用更加简单，但须有特定的控制器。

（2）体外动静脉短路（俗称外瘘）：用两根特制的硅橡胶管分别置于皮下的动脉及静脉内。透析时，血液由动脉流出经过透析器后再由静脉流回体内。不透析时两根导管在体外相连形成动静脉短路，以保持导管通畅。其优点为可反复较长期使用，且插管后可立即使用，可用于急救。但由于导管是安放在血管内，易致出血、感染、血栓形成，且导管在体外相连，一旦脱落有大出血危险，使本方法在儿科应用受到限制。

（3）皮下动静脉瘘（或称内瘘）：通过手术将皮下相邻的动脉与静脉行侧侧吻合或端侧吻合，使动脉血直接流入静脉，使静脉动脉化、静脉管腔逐渐扩张变粗。此时可穿刺已动脉化的静脉进行透析。目前慢性透析患者多用此法。优点是不放异物，感染机会少，使用期长，但手术较复杂，且小儿因血管纤细多不适宜。

接管

①动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。

透析

（1）开动血泵，将血流量逐渐调至200ml／min以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。

（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。

（3）序贯透析，先超滤1-2h，然后关闭超滤，继续透析。

（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。

（5）低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5℃。

（6）儿童血透时血流速度（BFR）：初始为体重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min后逐渐调至目标值，约为体重（kg）×4ml/min。透析液温度36～37℃，超滤量（Uf vol）通常维持性透析时为＜5%体重，每次最大超滤为1.5～2.0kg（即8%～10%体重）。

肝素化问题

对无明显出血倾向患儿多采用动脉管路肝素抗凝。肝素首次剂量为50U/kg，1h后以25U/（kg·h）维持并以凝血酶原时原时间（PT）监测，首剂后PT较透析前延长＜180%，维持时＜140%。注意透析器内有无凝集，患儿有无出血现象。透析结束前30min停用肝素。

结束

（1）透析结束前30-60min先关闭肝素泵。

（2）结束时，以5％葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。

（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min。

（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。

（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。