肾后性肾衰鉴别诊断

肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查,一般能区分开.
肾性急性肾衰竭
系指原发病就在肾脏本身,分五大类:急性肾小管坏死,急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变.
肾前性急性肾衰竭
1.急性血容量不足
(1)消化道失液:如呕吐、腹泻.
(2)各种原因引起的大出血:大量出血引起的休克和血容量不足,有时两者共存,肾严重灌注不足,肾小球滤过率下降,肾小管变性及坏死,是常见急性肾衰竭的原因.
(3)皮肤大量失液:见于中暑及大量出汗未及时补充血容量.
(4)第三间隙失液:如大面积烧伤,腹膜炎,坏死性胰腺炎,大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足,导致肾衰竭.
(5)过度利尿:利尿可引起失水、失盐.
2.心血管疾病 由于心排血量严重不足,肾灌注不足见于:
(1)充血性心力衰竭.
(2)急性心肌梗死:尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭.
(3)心包填塞:此时体循环淤血,严重影响心排血量.
(4)肾动脉栓塞或血栓形成.
(5)大面积肺梗死.
(6)严重心律失常.
3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布,见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克.
4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时;肝肾综合征;前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等.
应包括以下内容:
(1)了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况.
(2)有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性,感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等.
(3)了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史;有无各种休克史.
(4)了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状.排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史.
(5)了解毒性物质接触史,服药史,补液情况,输血情况并估计液体出人量.
(6)了解心血管病史.
一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病,以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭.
重点检查贫血程度,静脉充盈度,脱水程度,皮疹、瘀点、瘀斑.心肺体征的检查.腹部肿块及腹部压痛,肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛,膀胱内有无尿液储留.
3.实验室检查 是重要的诊断手段,即可确立诊断又可推断病因,对急性肾衰竭的严重度作出判断.
(1)尿液检查:包括尿量变化,尿相对密度的检查,急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml.完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻.尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型,尿糖定性等.尿相对密度低而固定,在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑.L.014以下基本可以诊断, 1.010-1.012可以肯定诊断.
(2)血常规血生化检查:常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等.生化表现顽固性代谢性酸中毒,尿素氮高,肌酐高,肌酐清除率低.电解质检查容易出现高血钾、低血钠(常是稀释性低钠血症人低血钙,高血磷.高血钾是致死原因之一.
(3)尿钠的测定:急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih/L,功能性少尿尿钠排出小于10 min/L,表明肾小管回吸收钠障碍.
(4)尿渗透压测定:正常人尿渗透压>550min/kg.H2o,此时可表现显著下降.
(5)肾衰竭指数测定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐::比值〉1.