子宫破裂征象检查

临床表现
子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时,但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时,表现为产程延长,胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上.子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段.　
1、先兆子宫破裂 在临产过程中,当胎儿先露部下降受阻时,强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短,两者间形成明显的环状凹陷,此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上,称为病理缩复环(pathologic retraction ring).产妇自诉下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼吸急促、排尿困难,脉搏增快.由于子宫过频收缩,胎儿供血受阻,胎心改变或听不清.检查腹部,在腹壁上可见一明显的凹陷,子宫下段隆起,压痛明显,子宫圆韧带极度紧张,可明显触及并有压痛.由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱,损及膀胱黏膜,导尿时可见血尿.这种情况若不立即解除,子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂.(图1)
2、子宫破裂 根据破裂程度,可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种.
(1)完全性子宫破裂:指宫壁全层破裂,使宫腔与腹腔相通.子宫完全破裂一瞬间,产妇常感撕裂状剧烈腹痛,随之子宫阵缩消失,疼痛缓解,但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔,出现持续性全腹疼痛,产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征.检查时有全腹压痛及反跳痛,在腹壁下可清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失,阴道可能有鲜血流出,量可多可少.拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内),曾扩张的宫口可回缩.子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂.若腹腔内出血多,可叩出移动性浊音.若已确诊为子宫破裂,则不必再经阴道检查子宫破裂口.若因催产素注射所致子宫破裂者,产妇在注药后感到子宫强烈收缩,突然剧痛,先露部随即上升、消失,腹部检查如上所见.
(2)不完全性子宫破裂:指子宫肌层全部或部分破裂,浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内.腹部检查,在子宫不完全破裂处有压痛,若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间,可形成阔韧带内血肿,此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块.胎心音多不规则.如子宫动脉被撕裂,可引起严重腹膜外出血和休克.腹部检查子宫仍保持原有外形,破裂后压痛明显,并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿.阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿.如出血不止,血肿可穿破浆膜层,形成完全性子宫破裂.
子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期,但多数在临产后,一般先兆不明显,仅有轻微腹痛,子宫瘢痕处有压痛,此时要警惕可能亦有瘢痕裂开,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及时发现并进行处理,母婴预后好.
由于症状轻,易被忽视.当裂口扩大,羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现,但无撕裂样疼痛.有的瘢痕破裂出血很少,产妇感到阵缩停止,胎动消失外,无其他不适,待2～3天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状.应用缩宫素不当所致的子宫破裂,在用药后子宫强烈收缩,突感撕裂样腹痛,腹部检查有子宫破裂的体征.
诊断　
应根据病史、临床表现及体征三方面进行综合分析,诊断一般并不困难.凡对产妇临产后进行认真观察者,在先兆子宫破裂时即可明确诊断.若已发生破裂,往往有不恰当地使用缩宫素史,产程中发生剧痛,患者有休克及明显的腹部体征,诊断可立即明确,对子宫后壁的破裂诊断较困难,可做阴道检查,必要时可借助于腹腔穿刺.
凡原有剖宫产史本次拟从阴道试产者在产程中发现原切口部有压痛,应提高警惕有无先兆破裂的可能.
极个别者,胎儿虽自阴道分娩,但子宫仍有破裂者,此可用腹腔穿刺及B超协助检查,必要时可用腹腔镜以明确之.
总之,子宫破裂诊断与破裂的类型、程度、部位、性质、内出血量,胎心有无,胎盘完全或部分排出等情况有密切关系,轻型或不典型者易被忽略,如子宫后壁破裂症状与体征常不典型且程度较轻;发生于子宫下段剖宫产的瘢痕子宫破裂如位于肌层薄,无血管区时,常无明显症状和体征,因出血少,临产宫缩又常掩盖了腹痛症状,仅于再次剖宫产时发现或在产后常规阴道探查宫腔时发现.