腰椎不稳检查

腰椎不稳的检查诊断
X线检查对于腰椎不稳的诊断具有重要意义,尤以动力性摄片更具价值,可早于MRI检查发现椎节不稳.常规摄片亦有一定的参考意义.
1.常规腰椎X线平片
(1)一般所见:在腰椎椎节不稳情况下,其主要表现为:小关节、棘突的不对称排列,小关节增生、肥大及半脱位等异常所见.
(2)牵引性骨刺(traction spur):此种骨刺一般多位于椎体前方或侧方,呈水平方向突起,基底部距椎间盘外缘约1mm.这是由于,腰椎不稳时相邻椎体出现异常活动,使椎间盘纤维环的外层纤维受到牵张性劳损所致.其临床意义也不同于常见的爪形骨刺.小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在,而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经有过不稳.当腰椎重新获得稳定后,牵张性骨刺可逐渐消失(图2).
(3)椎间隙狭窄:椎间隙狭窄是腰椎疾患中常见的一种征象,是髓核脱位、移位及整个椎间盘退变的间接依据.小关节的改变常与椎间隙狭窄同时存在,因为椎间隙狭窄使小关节承受的压力增加,容易受到损伤和产生疼痛.
2.动力性摄片
(1)概述:相邻椎体间的相对移位异常增加,是腰椎不稳的重要表现之一,也是腰椎不稳的实质所在.临床上对于怀疑有腰椎不稳症的患者,医生总希望藉X线检查来发现腰椎不稳的可靠证据.但一般腰椎X线平片是在患者不做伸屈活动时的直立位拍摄的.由于骶棘肌的紧张及运动节段的静止,退变节段椎体间后缘相互位置的变化很难表现出来,此时需采用腰椎完全屈曲和伸展时的动力学观察.动力性X线摄影及测量技术的不断改进有助于腰椎不稳的诊断.
(2)摄片方法:首先在腰椎X片上确认Luscka关节的遗迹(图3).在正常运动节段上,Luscka关节遗迹的位置在活动时是保持不变的(图4);而当运动节段不稳时,它们相互之间的关系就会发生改变(图5).其次,需要有一个适当高度和长度的拱型架,患者俯卧或仰卧于其上面,病变间隙置于最高点,使腰肌在完全松弛的情况下能达到完全屈曲和完全伸展的目的.在拱型架上摄腰椎动力片时,由于髂骨与骶骨相重叠,故需控制好摄片条件.一般来说,球管中心作水平测向,对准拱形支架最高点射入暗匣中心,投照距离为100cm,曝光条件为95kV,200ms.
(3)移位值的测量和计算:在X线片上找出椎体间相互位置关系异常的节段,在下一椎体上,做后上缘和后下缘的连线A,再通过上一椎体的后上缘做A的平行线C.测量直线A、C之间的垂直距离,后移用RO表示,前移用AO表示,并测量上一椎体的矢状径W.移位值=RO(或AO)/W×100%,当仰卧位移位值>9%,或俯卧位移位值>6%时,可以辅助临床诊断为退变性腰椎不稳症(图6,7).
当腰椎完全屈曲时,如果病变运动节段的Luscka关节遗迹的位置破裂,上一椎体向前滑移,一般说明椎间盘只有轻度的退变;当腰椎完全伸展时,如果病变运动节段的Luscka关节遗迹的位置破裂,上一椎体向后滑移,一般说明椎间盘有中度或严重的退变.Adams等提出“优势损伤"的概念.他们认为,腰椎完全屈曲时,棘间和棘上韧带有最高的紧张度,而腰椎完全伸展时,前纵韧带有最高的紧张度.因此,当椎间盘发生中度以上退变时,前制约因素――前纵韧带松弛.如果此时使腰椎完全伸展,那么已经松弛的前纵韧带就无力限制运动节段的后移,也即前制约因素的优势损伤.
3.CT和MRI检查在诊断中的意义
(1)概述:椎体的不稳可导致小关节的过度运动,久之可产生小关节的磨损和反应性骨增生,最后发生骨性关节炎,既降低了制约椎体前屈的功能,又加重了椎体的不稳.X线平片能清楚地显示不稳节段移位的程度,还可显示大部分病例的小关节是否对称,有无增生肥大,间隙是否狭窄,以及是否有骨刺或骨赘形成.但由于骨结构的重叠,其他病理征象在X线平片上常显示不清,因此CT及MR检查将发挥作用.
(2)CT检查的诊断意义:X线平片只能反映所查部位的二维结构,而CT检查能更详细地显示X线平片所见到的退变征象外,还可清楚地显示一些与神经根和马尾神经压迫有关的改变,包括关节囊钙化、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、椎管变形或狭窄等,这些征象有助于解释临床症状和体征以及X线征象不符的问题.在创伤性腰椎不稳的诊断方面,CT检查能发挥更优越的作用.因为,CT检查不但能显示椎旁血肿,而且能显示后部结构的损伤,还可以检查出微小的骨结构排列紊乱和小关节交锁.
(3)MRI检查的作用:临床观察表明:MRI检查在用于分析脊柱稳定性时既有X线平片与CT检查的优越性,又能直观地发现脊髓的改变.CT检查对脊柱成角、椎体滑脱等直接征象的显示较为困难,因此有时CT检查在诊断腰椎不稳时也不可靠.MRI检查多方位成像和直接显示脊髓的优点,使它在评价脊柱不稳时有特殊的优越性,主要表现在以下几个方面:
①椎体滑脱的诊断和分度.
②了解椎管是否狭窄及其程度.
③了解腰椎是否有侧凸、成角及其方向.
④显示椎间盘、椎间关节退变的程度和范围.
⑤显示脊髓有无受损及其性质和范围.
⑥可显示影响脊柱稳定性的脊柱周围软组织,必要时可同时进行脊柱动力位成像.
MRI片上既可用X线平片的标准,也可用Denis标准进行脊柱不稳的分析.