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肝脏肿大:正常情况下,肝脏在腹腔的右上方,处于肋骨包围之中,又在横膈膜穹隆之下,一般在右侧肋下不能触及.如在平静呼吸时,距右肋下1.5厘米或超过1.5厘米处,能触及肝脏,提示肝右叶肿大. 在上腹正中部位,肝脏应在剑突与脐联线的上1/3以内,如果超出提示为肝左叶肿大.这是对肝肿大的初步判断.造成肝肿大的原因可以有很多,可由于肝炎、肝硬化、门静脉高压或其他脏器发生器质性或功能性改变后所导致. 抬举样搏动:是指心脏徐缓的、有力的搏动,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始,与此同时心尖搏动范围也增大,为左心室肥厚的体症.胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征. 反向搏动:心脏收缩时,左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁,使相应部位肋问组织向外搏动,称为心尖搏动.左心室心肌梗死后,心室壁心肌全层坏死.约10~38%的病例坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代,形成室壁瘤.病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动.早在1881年对冠状动脉梗阻、心肌梗塞、心肌纤维化与左心室室壁瘤的演变过程已得到充分认识. 【辅助检查】 1.实验室检查肝脏淤血程度和肝功能异常之间无绝对相关关系,80%有磺溴酞潴留,25%~75%有血清胆红素升高.血清碱性磷酸酶大多正常或仅有轻度增高,而其他大多数肝病都伴有血清碱性磷酸酶的升高,因而也可籍此将淤血性肝病与其他肝病相鉴别.在急性淤血性肝脏,血清转氨酶(AST、ALT)明显增高,而慢性淤血肝仅有轻微增高.无论是急性还是慢性肝淤血,都伴有白蛋白降低和球蛋白升高,凝血酶原时间延长,后者不能用维生素K校正,而随充血性心力衰竭的好转而渐渐恢复到正常.另外,随充血性心力衰竭好转,其他肝功能指标,特别是血清转氨酶,会很快恢复至正常,而磺溴酞潴留试验则1~2周后才能恢复,低凝血酶原血症则数周后才能恢复. 生化指标难以将肝硬化与非肝硬化区别开,心原性肝硬化少有生化指标异常表现,可能由于患者未进展到心原性肝硬化之前就已经死于心血管病变,如出现如下几种情况当考虑心原性肝硬化的形成:①严重的风湿性心脏病,特别是二尖瓣狭窄;②慢性缩窄性心包炎;③严重的充血性心力衰竭反复发作或长期存在;④严重的肝淤血,但肝脏不大,腹水和脾肿大;⑤三尖瓣关闭不全,但肝脏未能触及相应的扩张性搏动. 2.肝穿活检是确诊指标,但充血性心力衰竭时肝静脉压增加,故肝穿易致出血,需纠正心力衰竭,肝功能复常后才可肝穿刺活检.但如急需穿刺以明确诊断,在凝血酶原时间及血小板等指标许可时,也可行肝穿活检. 【诊断】 ①严重的充血性心力衰竭患者,伴有肝脏被动淤血,肝脏大,有触痛. ②血清胆酸和转氨酶轻度升高,凝血酶原时间延长,血清碱性磷酸酶无明显变化. ③随充血性心力衰竭的改善,肝脏功能试验迅速改善. ④肝穿刺活检组织检查有助于确诊.
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