结肠瘘治疗

治疗

一.结肠瘘治疗原则

1.保证维持全身营养和水电解质平衡,提高肠瘘的自愈能力.

2.给予大量抗生素控制腹腔感染,并在适当时机彻底引流.

3.设法了解瘘口位置、大小.

4.保护外瘘口周围的皮肤.

5.设法找到肠瘘形成原因,对症治疗.

6.难愈合的肠外瘘,选择适当时机给予手术治疗.

二.肠瘘

应根据不同阶段给予相应的治疗:

第一阶段(瘘发生后7～10日)患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期,腹腔内感染严重,局部炎症水肿,如手术修补肠瘘口往往失败,而且会导致感染扩散;应该给患者禁食,胃肠减压,并给予是胃肠外营养纠正一般情况;给予抗生素,彻底引流腹腔感染灶,并将肠内容物彻底引流出腹腔(伤口暴露及时清除或插管引流).

第二阶段(10～30日)经过第一阶段处理,患者逐渐恢复,瘘口经过引流或处理已成为“被控制"的瘘,感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养.尤其是全静脉营养是必要的手段,以供给热量与氮源.

第三阶段(1～3月)经1～2阶段处理,效果较好的瘘口已愈合或稳定,因肠瘘较低对营养的影响不大,但瘘口不愈合时,应及时了解不愈合的因素,常见的原因:

①瘘口远端梗阻;②瘘管的组织已上皮化;③结肠粘膜与腹壁愈合,使瘘口呈唇状;④瘘口部有异物存在;⑤瘘口附近有脓肿引流不畅;⑥特殊感染或肿瘤存在.

这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因,控制腹腔内感染,尤其是肠壁间隙脓肿,高度怀疑时应及时剖腹探查引流脓肿.当然B型超声能检查证实时,可在其引导下行穿刺抽脓,注入抗生素,以解除手术中腹腔广泛粘连,易损伤肠管的顾虑.

第四阶段肠瘘未愈合的患者,腹腔感染控制,瘘口局部情况好,可考虑择期手术,清除病因,以关闭瘘口.如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口;单纯唇状瘘,或管状瘘,可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔,当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时,应将病变切除吻合.

三.围手术期的处理

1.急症患者,及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克,以防肠壁缺血时间过长.术后纠正贫血及营养不良.

2.择期手术,解决营养不良,必要时可静脉营养,提高手术前后的血浆蛋白,血红蛋白,血液维生素C的含量等等,并做好术前的肠道准备工作.

四.手术过程中的注意事项

1.肠切除吻合时,肠切除断端用血管钳钳钳夹过的组织应剪除,对肠病变引起的狭窄,肠扭转,肠套迭或肠系膜血管损伤,血栓形成等,作肠切除吻合时,宁可多切除一些,以保证肠端组织正常.一般肠断端离坏死肠管(或病变肠管)至少3～5cm.

2.保证肠吻合端的良好血液循环,切除肠管时,肠系膜对侧多切除一些,以保证血运,分离系膜时,不要太多,不能超过肠端1cm.缝合时,系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运,又不损伤供应的血管.

3.肠切除吻合时,局部不能有感染及血肿存在,缝合必须将肠粘膜内翻,以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合.