结肠直肠损伤治疗

(一)一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术

随着抗生素、手术、围手术期处理,全静脉营养的进步,结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变.优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短,一次完成治疗,避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦.

1、适应证

①受伤距手术时间在6h以内;

②粪便外溢少,污染腹腔较轻;

③单一结、直肠伤,无合并其他内脏伤或合并伤不重;

④病人全身情况较好;

⑤年轻;⑥右半结肠损伤;

⑦平时创伤或战时战线稳定.伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者.

2.、手术方法

⑴穿孔缝合修补术:适于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔;在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前,必须充分游离该段结肠,必要时断肝结肠韧带或脾结肠韧带,并切开同侧侧腹膜,检查穿孔前后壁.穿孔部先作全层缝合,再作浆肌层缝合.

⑵结肠切除对端吻合术:适于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤,大块毁损伤,在清创后,断端修剪整齐后行端对端吻合术,第一层作全层连续缝合,再作浆肌层间断缝合.

⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术:适于升结肠、盲肠严重毁损伤.切开右侧侧腹膜,将盲肠上升结肠游离,切断肝结肠韧带,切除右半结肠与回肠末端,作回肠与横结肠对端吻合术.第一层作全层连续缝合,第二层用丝浅作间断伦勃缝合.

(二)分期手术

在第一次世界大战时,因当时手术技术操作受限,抗感染药缺少,围手术期处理欠妥,当时大肠伤用一期缝(吻)合方式进行,死亡率55%～60%.第二次世界大战改为分二期手术,死亡率降至35%,在美军侵朝战争中,分期手术死亡率降至15%.故分期手术沿用至今仍为许多外科医师所推荐.

1、适应证

①受伤距手术时间超过6h;

②腹腔内粪便污染较重;

③合并全身多发性伤或腹内多器官伤;

④病人全身情况较差,不能耐受较长时间手术;

⑤年纪较大;

⑥左半结肠损伤;

⑦战时大量伤员,处理后不能留治在该救护站继续留治观察一周以上者.

2、手术方法

⑴结肠外置术:适于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤.探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外,并在其系膜血管弓下戳一小孔,用肠线玻璃管作为支撑管,将损伤肠襻固定于腹壁外,以防回缩入腹腔.

⑵损伤肠襻缝合加近端外置术:适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤.术中必须切开其旁的侧腹膜,损伤肠襻游离,创口清创,探查有无多个穿孔后,将伤口一期双层缝合后放入原位,再在其近端游离结肠作造口术.如直肠伤缝合后取乙状结肠造口,降结肠伤缝合后作横结肠造口.以达到粪流改道,促使伤处愈合.

⑶缝合加外置术:在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外,术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况,如愈合良好,10天左右放回腹腔,如不愈合,拆除缝线,则仍为一肠襻式造口术,待二期还纳.

⑷直肠损伤缝合加乙状结肠造口术:直肠损伤多数为腹膜外直肠伤,应作直肠损伤处清创、伤口缝合,其近端乙状结肠造口以使粪流改道.乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗,并放入甲硝唑溶液,骶骨前直肠后放置烟卷引流(图22-3).术后3～4天拔出引流.伤口愈合后4周再作二期手术,将外置乙状结肠切除后吻合.