肝炎双重感染病因

无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状,一般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似,但由于肝炎病毒型别组合不同,各有其特点,总体上看可使患者病情复杂化且症状严重,疗效差,因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎,肝炎后肝硬化和重型肝炎患者,应想到有多重感染的可能.

据估计全世界有2.8亿HBsAg阳性感染者,我国占1亿左右,其中2/3为无症状携带者,由于HBV感染携带率高,通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染,常见有下列:

(一)HBV与HAV双重感染

1、同时感染:此型较少见,因HBV,HAV均系初次感染,其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显,除少数患者病程迁延外,多数表现似急性黄疸型肝炎,预后良好,未见症状及肝损害加重.

2、重叠感染:国内报告各地调查情况不同,在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为0～23.4%,1988年上海甲型肝炎流行期间,约10%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV,可见HBsAg携带率较高的地区,又有甲型肝炎暴发流行,HBV与HAV重叠感染也较多见.

重叠感染HAV的慢性乙型肝炎,在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高,尤以慢性活动性肝炎表现较明显,若原有肝硬化的基础上再感染HAV后,黄疸加深,肝功能损害加重,可以出现<腹水和肝性脑病.

HBV和HAV重叠感染的预后,取决于原有肝脏病变的严重程度,绝大多数预后良好,但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重,预后不佳.

(二)HBV与HCV双重感染

由于HBV和HCV均有较高的携带率,因而其重叠感染的机会也较大,国外报告HBV和HCV重叠感染率为15%～28%,1990年国内报告HBsAg阳性,抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎40例,用Ortho C100-3诊断药盒检测抗-HCV阳性率为17.5%,其结果与国外情况基本相同.

单纯丙型肝炎的临床症状一般较甲型肝炎或乙型肝炎轻,以无症状和亚临床型者较多见,大多数无黄疸,单项ALT升高,少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别,然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重,病程迁延易慢性化,病情反复,肝功能持续异常,甚至发展为重型肝炎,肝硬化或肝癌.

(三)HBV与HDV双重感染

国内报告各地HDV感染率不同为0～12%,地区间差异也较大,1989年张永源报告16个省市,2000余份肝组织标本的HDAg检测结果,其阳性率为5.33%～19.77%,虽然HDV感染和HBV感染率并密切,但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致,在丁型肝炎呈地方性流行的地区,HBV感染率较高,HDV感染率也高,然而,在我国和东南亚一些国家中,HBV携带率很高,但HDV感染率却很低,其原因有待进一步阐明.

1、HBV与HDV同时感染:单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似,但有时可见双峰型ALT升高,分别表示HBV和HDV感染,此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比,发生慢性肝炎的危险较小,病程多为自限性过程,预后良好.

2、HBV与HDV重叠感染:多表现为慢性过程,多属隐匿型,但病情进展快,常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化,Rizzetto等观察137例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者,41%发展为肝硬化.

HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎,因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之一.

(四)HBV和HEV双重感染

戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行,国内新疆地区曾有暴发流行,故HBV与HEV重叠感染不容忽视,单纯HEV感染多表现为自限性过程,预后良好,然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭,病死率高,印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV,因此,在HBV感染率较高的地区,HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生.

(五)HBV和HCV,HDV多重感染

3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见,病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关,如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状,肝功能异常,若原为慢性活动肝炎或肝硬化,则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显,疗效关,我国重型肝炎主要是HBV与HCV,HDV重叠感染所致,肝损害严重,预后不良,由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍,再者我国HBsAg携带率高,达10%～15%,献血员中抗-HCV阳性率也很高,故导致HCV感染的机会也多,重型戊型肝炎也可重叠感染HAV,但对其病情及预后无明显影响.

双重感染对病毒血清学标志的影响

1、同时感染.多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象.

2、重叠感染后,HBV某些复制指标可受到抑制,表现HBsAg滴度下降或消失,肝组织中的HBsAg甚至消失;HBsAg水平下降或消失,并可出现抗-HBs阳转,HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转,均表明HBV复制受不同程度的抑制.

HBsAg自然消失率很低,每年仅1%,重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴,抑制病毒复制,仍需进一步研究.

重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚,有待深入研究.