贲门癌治疗

    贲门癌西医治疗方法 　　

    手术治疗 　　

    一、贲门癌的手术适应证 　　

    迄今为止,手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗.由于其组织学为腺癌或粘液腺癌,放射治疗几乎无效,化学治疗效果也甚微.贲门癌手术适应证:

    ①经X线、细胞学及内镜确诊;

    ②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移,无腹水;

    ③一般情况中等以上,无重大心肺或其他脏器合并症. 　　

    由于贲门的解剖学特点,与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻,又具有丰富的淋巴引流,向上入纵隔,向下沿大弯及 小弯两条主要通道扩散,还可在胃壁内浸润,甚至达到全胃,因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程,应用发泡剂双重对比造影,可以清楚显示肿块、 软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等,但X线改变常要比实际情况轻.应用腹部CT,可以了解肿物与周围器官之关系,但是比较食管的CT所见,贲门 癌的阳性发现往往不太肯定,譬如是否侵及胰,往往判断不正确,CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连,CT认为与胰无关联,但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团.CT 有助于发现肝转移,但对局部淋巴结转移的判断就不太准确.总之,在术前判断贲门癌之发展程度,估计其切除可能性等是一件相当困难的事,是临床到目前尚未解 决的难题.为了不使病人失去治疗机会.腹部B超、CT以及食管胃造影等检查的阳性发现,除非确证已有广泛扩散转移,都应给予探查,争取切除病变并恢复消化 道连续性. 　　

    二、贲门癌的手术途径及方法 　　

    医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口,经第7肋床或肋间,然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹.此种径路,对贲门区显露良 好,足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫.如需要扩大切除范围,行全胃或合并切除脾、部分胰等,则可将该切口向前下延到上腹壁,切断左肋软骨弓 膈肌及腹壁肌肉,很方便地变成胸腹联合切口,充分显露上腹部. 　

    在心肺功能储备低下和高龄病人中,可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除,食管胃颈部吻合术.先开腹探查病变可以切除后,通过胃底或腹段 食管开口将食管探条送到颈部,此时颈部食管已经显露,在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上,切断上方食管,持续而均匀地牵拉探条,将食管自上而 下翻转拔脱.游离胃常规切除部分胃,大弯剪裁成管状,经食管床上提入颈与食管吻合,这种手术的缺点是胃切除范围受限,可以导致胃侧切缘不净有残余癌.当纵 隔过去有炎症,如淋巴结核而发生粘连时,会使翻转拔脱遇到困难,拔不动或是撕裂气管支气管膜部,发生后一种情况时需立即开胸修补,如事先已经估计拔脱有困难时,最好采用开胸切除的办法. 　　 　　　

    对心肺功能不足病人还有一种手术径路,就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口,术中注意防止双侧胸膜破裂,并将心包自膈面游离,中线切开膈肌达食管裂 孔,将心包前提显露后纵膈,然后常规将贲门癌及下段食管切除,残胃上提在后纵隔与食管吻合.此种切口显露后纵隔受一定限制,可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量. 　　

    常用的手术方法是近侧胃次全切除术.适应于贲门部肿瘤体积不大,沿小弯侵延不超过其全长的1/3时.手术具体操作如下:左后外第7肋床或肋间开胸, 探查下段食管,然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹,无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时,沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉,离断 左侧膈肌脚,完全显露下段食管,清除该部位(包括下肺韧带内)淋巴结.纱布垫开胰体及尾,显露胃左血管及其附近的淋巴结,仔细清扫淋巴结,结扎切断胃左血 管,离断肝胃韧带,近侧胃完全游离,在大弯侧裁制胃管,如有胃缝合机可节省操作时间.要求切缘距肿瘤边不<5cm.将胃管顺时针旋转90°,然后与 食管下残端对端吻合,里层是全层结节缝合,外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm,如望远镜状.吻合前为防止胃口粘膜过长,外翻覆盖肌层边影响吻合操 作,可先环状切开胃管口部肌层,此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露.充分作粘膜下层止血,齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜,此时胃管口的粘膜正好 与肌层相平,吻合时视野十分清晰,有助于严密对合. 　　 　　　　

    肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除,需离断全部5组胃的血供,全胃切除后缝合十二指肠端,作食管空肠吻合术.最简单的是食管空肠端侧吻合, 空肠空肠侧侧吻合术,或者是Roux-Y食管空肠对端吻合,空肠空肠端侧吻合术.作者认为前者操作较简,空肠血运较后者保存更好. 　　 　　　　

    如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾,则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术.注意妥善缝合胰的切断面,最好再用大网膜覆盖,以防止发生胰管瘘. 　　

    贲门癌手术治疗时胃切除范围一直是有争议的问题.有主张一律行全胃切除,有的作者主张整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结取得改进的生存.也 有比较次全及全胃切除术后疗效,发现两者之存活率并无差别,建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除.还有的作者发现在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结 转移者并不无益于长期生存,而对无脾门淋巴结转移病例,未作脾切除的反而存活率高.脾切除组还存在术后感染率高,复发死亡较快等现象.医科院肿瘤医院 937例报告中,有10例行全胃切除术.其中9例在1年内死亡,1例没有活过2年.胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例.术后死亡2例,有2例存活5年以 上(1例6年,另1例8年).作者同意一些人的观点,贲门癌由于就诊时多数已属晚期,早已存在淋巴结转移,根治手术是无助益的.假如肿瘤确实还是局限时, 根治手术又无必要.对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变,应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫,是比较合适的治疗方针. 　　

    三、贲门癌的外科治疗近远期疗效 　　

    贲门癌的手术疗效比食管癌要差.国内三大组切除率73.7%～82.1%,切除死亡率1.7%～2.4%.三大组的5年生存率19.0%～24.0%,10年生存率8.6%～14.3%. 　　

    影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移,肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息).贲门癌的国际TNM分期,由于综合了前两个可变因素,同样是预测病人转归的有效指标. 　　

    四、残胃贲门癌 　　

    远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多.其发生率为0.55%～8.9%,其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%,残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%.