肾母细胞瘤治疗

    (一)治疗

    Wilms瘤的治疗原则涉及外科、放疗及化疗等多种方法,可使多数患儿得以治愈,即使有转移的患者也能获得良好效果.因肾母细胞瘤对放疗及化疗敏感,故手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率.瘤体较大者,术前放疗使瘤体缩小有利于手术,可用长春新碱做术前准备.肾母细胞瘤综合治疗2年,生存率达60%～94%,2～3年无复发认为已治愈.双侧肾母细胞瘤可行双侧肿瘤切除术,并辅以放疗、化疗.成人肾母细胞瘤预后较差,化疗方法同小儿.

    1.外科手术治疗

    早期经腹行肾切除术,经腹途径及应用Chevron切口为切除肾脏的较好方法.腹腔需完全暴露,特别注意患肾、对侧肾脏、局部及主动脉旁淋巴结.未受累肾脏需小心触摸探查及切开肾筋膜观察有无转移病灶,若有转移灶应作病灶切除或部分肾切除.在松解原发肿瘤时,应先结扎肾蒂.结扎前肾静脉需触摸,排除有无瘤栓.另外,避免在松解时造成肿瘤破裂,因许多Wilms瘤的质地软而脆,手术中发生肿瘤散落使预后变差.肿瘤散落可通过全腹腔治疗预防局部腹部复发.一侧肾脏、肾筋膜及同侧肾上腺以及局部淋巴结整块切除.

    若肿瘤与邻近器官粘连,如脾、胰尾或腰肌,可与肿瘤一并切除,又若肿瘤侵犯重要器官如十二指肠、胰腺或肠系膜根部,则只能做活检后决定手术范围.

    2.放射治疗

    Wilms瘤系放射反应敏感性肿瘤,手术后加放疗可改善疗效,但术前较少做放疗.尤其<2岁的患儿不需做肿瘤前放疗,2岁以上的患儿放疗有利.Ⅰ期分化良好肿瘤不做术后放疗,分化不好者肿瘤术后1～3天开始照射.Ⅱ、Ⅲ期者照射手术区2Gy,Ⅲ期有腹内扩散者全腹照射.如有残余肿瘤,局部增加5～10Gy.1岁以内照射10Gy,过量可能影响脊柱发育.一般不主张对1岁以内婴儿进行放和化疗.

    3.化学疗法

    化疗提高Wilms瘤生存率有明显作用.放线菌素D及长春新碱均属有效药物.化疗可使肿瘤体积缩小,减少肺转移及提高生存率.最敏感的药物为长春新碱和放线菌素D,两药联合效果更佳.亦可采用多柔比星(阿霉素)和环磷酰胺.放线菌素D 15μg/(kg?d),共5天,较理想的剂量可为每3周1.2 mg/m2.第6周和3个月重复.此后每3个月重复至第15个月.有恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、脱发、骨髓抑制等副作用.

    长春新碱:1.5mg/m2,每周1次,共8～10次,以后在放线菌素D疗程前后1周重复.可出现周围神经损害、肌腱深反射消失、脱发、骨髓抑制红细胞生成等毒性反应.

    环磷酰胺:10mg/(kg?d),共3天,每6周重复1次.

    多柔比星(阿霉素):20mg/m2,1次/d,共3天,每3个月重复与放线菌素D交替进行.除具有类似放线菌素D毒副作用外,对心脏亦有毒性反应.

    Ⅰ期采用放线菌素联合长春新碱半年,分化不良者同时用多柔比星(阿霉素).其他期以三药联合较好.

    总之,化疗的应用已改变了Wilms瘤的生存率.在普遍应用化疗前,患者生存率在25%～40%.目前手术结合化疗的治愈率为86%.以及80% Wilms瘤可通过手术、放疗及化疗治愈.

    4.转移灶治疗

    肺转移局部照射12Gy,肝转移30Gy,照射3～4周,同时需三药联合化疗.双侧肾胚胎瘤,可同时或先后发病,一般不主张双肾切除后行肾移植,因其预后不比肿瘤单纯切除配合放、化疗效果好.

    在治疗前,对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解,根据具体病例制订合适的治疗方案,才能使治疗效果提高.在治疗过程中,更要防止有害无益的过度治疗.在主要治疗结束之后,定期随访是非常重要的.

    采用手术配合化疗及放疗的综合疗法,已是公认的治疗方法.但如何组合和应用剂量以及疗程,使达到危害最小而疗效最高的目的,是值得深入研究的.

    肾切除是治疗的主要手段,术时常有少量失血.对于巨大肿瘤,特别是下腔静脉被包缠者,可遭遇大出血的危险.因此,术前准备要有中心静脉插管和监测,必要时可快速补充血容量.桡动脉插管和监测,可及时作血气分析,术时置导尿管和术后尿量监测.

    瘤体较脆易破裂,所以腹部切口必须有广大的显露,使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶.最好的进路是横切口,从第12肋骨的腋前线到达对侧缘.切除巨大肿瘤时,可能要加作胸部延长切口,使手术较为容易且安全.要求过细地探查腹腔,可能有淋巴结和/或肝转移,对于可疑的淋巴结要作活检,并用金属夹作好标记.对侧肾脏要仔细的检视和触扪.外科医师的使命是清除所有肿瘤组织,需要作广泛的淋巴解剖,或者切除被肿瘤浸润的邻近组织,如胃、肠、肝.要仔细地触扪肾静脉,保证在瘤栓的远端结扎静脉.如若瘤栓延伸至下腔静脉,应切开静脉去除瘤栓.瘤栓扩展至右心房,则要借助体外循环才能成功的达到目的.

    传统要求手术时早期结扎肾静脉,认为可以减少肺瘤栓的危险性.然而,根据各方资料,静脉结扎的时机,并不影响预后,结扎肾静脉先于结扎肾动脉,则流出阻断先于流于阻断,结果是瘤体充血肿胀,增加脆性,肾周肿瘤静脉破裂.所以技术上可行时,应早期阻断动脉,使瘤体缩小和减少脆性,便于操作.当肿瘤巨大时,不可能先显露肾静脉,要等待四周游离后,从侧面到达肾门,如经胸腹联合切口,则较为便利.

    当遇到少见的病例,肿瘤巨大和/或病人情况太差时,为了使术前瘤体缩小,便于切除时简易安全,可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞.但使用术前治疗方案前,其生存率并不改善,况且术前治疗有以下缺点:

    ①甚至是小剂量化疗,亦可破坏肿瘤的组织结构,从而不能进行分期,结果是给予不适当的治疗方案.

    ②可以发生误诊.某些腹部肿块病例,剖腹证明不是肾母细胞瘤.

    ③婴儿的Ⅰ期肿瘤,接受不适当的术前治疗.

    结合肿瘤的分期与组织病理学分类,可采用下列具体方案.

    (一)预后好的组织结构

    Ⅰ期　

    瘤肾切除术,化疗(长春新碱+放线菌素D),疗程10周或6个月,不作放疗.

    Ⅱ期　

    手术,化疗(长春新碱+放线菌素D+阿霉素),疗程15个月,不作放疗或放疗20Gy.

    Ⅲ期　

    手术,化疗同Ⅱ期,放疗10Gy或20Gy.

    Ⅳ期　

    手术,3药化疗同Ⅱ期和Ⅲ期,或加用环磷酰胺为4药化疗,放疗20Gy.

    (二)预后差的组织结构

    任何分期　瘤肾切除术,3药和4药化疗,放疗剂量按年龄增至40Gy.

    1.化疗药物　

    ①放线菌素D15μg/(kg?d),连续5天,第6周和3个月时重复,此后,每3个月为一疗程.

    ②长春新碱1.5mg/m2,每周1次,8～10周为一疗程.

    ③阿霉素40mg/m2,分2～3天静注,每4周1次,总量300～400mg/m2.

    ④环磷酰胺10mg/(kg?d),连续3天,以后,每6周为一疗程.

    2.放射疗法　在术后48～72小时进行,不宜晚于10天.

    双侧肿留的治疗:根据个别病例选择最佳方案,目的是保留更多有功能的肾组织,将大的肿留作肾切除;另一侧作活检或部分切除,术后化疗和放疗.同时发生的双侧肿瘤,时常是预后好的组织类型,倾向应用较保守的方法.对于预后差的组织结构,要加强治疗计划.

    转移肿瘤的治疗:目前认为应用化疗为第一线,外科手术为第二线.例如肺转移的治疗,先化疗,以后再切除残留病灶,但外科切除转移瘤要在加强化疗之后进行.

    (二)预后

    许多因素影响预后,最重要者为组织病理学改变.Wilms瘤的组织病理学分为有利与不利两类.前者为高分化肿瘤,后者为中、低分化病变伴肉瘤样成分.高分化肿瘤占90%,治愈率85%～90%;而中、低分化肿瘤占10%～15%,治愈率为25%.其他影响预后因素包括肿瘤体积大小、包膜侵犯、淋巴结或远处转移及集合系统或血管侵犯.