十二指肠良性肿瘤治疗

(一)治疗

十二指肠良性肿物的治疗,原则上以切除为首选治疗方法.较常见的十二指肠肿瘤中腺瘤性息肉、平滑肌瘤等有一定的恶变率,特别是家族性息肉病(FAP)的患者,其位于十二指肠乳头和壶腹区的腺瘤和微腺瘤具有较高的癌变率.另不同文献报道十二指肠绒毛状瘤的癌变率为28%～50%,应尽早手术切除,并加强术后随诊.

1.经内镜切除方法

目前经内镜切除十二指肠肿瘤的方法主要是指对息肉样的肿物,如腺瘤性息肉,但也有文献报道内镜下切除息肉样生长的类癌.

(1)高频电凝切除法:是广泛应用的内镜下切除方法,对于处理十二指肠息肉样肿物切除后的止血有一定的安全性和可靠性.电切的方法由于各人的经验不同,适应证的范围亦可不一致.一般来讲,有蒂的或亚蒂样生长的息肉状肿瘤易于切除,肿物的基低部大于2.0cm者不宜电切方法切除.电切的主要并发症是出血和穿孔.并发症的发生率高低与操作技术是否熟练及是否严格遵守操作规程等有密切关系,有报道电切出血的发生率为0.7%,穿孔的发生率为0.28%,对于怀疑有恶变的十二指肠肿瘤不宜采用电切方法,而应改为手术切除.

(2)激光凝固治疗:目前临床上有应用Na:YAG(石榴石)激光对组织的凝固作用以治疗无蒂腺瘤性息肉.小息肉可以一次消失,大息肉要作多次均匀照射.未有发生严重并发症报道.

(3)微波凝固治疗:微波是一种电磁波,可通过组织的升温引起组织凝固,比激光和高频电流安全.选择微波治疗主要是广基息肉和多发性小息肉,一次治疗可达多个或数10个.

(4)酒精注射法:内镜下用无水酒精,围绕息肉基底部二圈作点式注射,每点0.5ml,见白色血状隆起为度,多次注射后,息肉可以脱落,一般用于广基息肉的治疗.

(5)超声内镜方法:文献报道应用超声内镜引导下,进行黏膜下肿物的捆扎切除,这是一种新的内镜下肿物切除方法,扩大了内镜切除十二指肠肿物的适应证.但需有相应的成套设备.

2.十二指肠部分切除术

十二指肠良性肿瘤多数需行十二指肠部分切除,即行肿瘤的局部切除.原则是以肿物所在部位、大小、形态以及是否并发其他疾病而决定术式.主要适应于恶性变高的绒毛状腺瘤、宽基底的腺瘤性息肉、平滑肌瘤等.主要术式有以下几种:

(1)局部切除:较小的平滑肌瘤(直径<3cm)或绒毛状腺瘤,可连周围的肠壁组织作局部切除,应注意切除距肿瘤边缘3～5mm肿瘤周围的正常十二指肠黏膜,以保证切除的彻底性.为防止术后十二指肠肠腔狭窄,在切除部分肠壁时要斜行切开,斜行缝合,或纵行切开,横行缝合.

(2)十二指肠段切除:对于较大的十二指肠良性肿瘤或广基和局限在一个部位的多发息肉,可以行有病变的肠段切除术.

①球部或十二指肠乳头以上降部的肿瘤,若切除十二指肠过多,难以行修补和肠吻合时,可行Billroth Ⅱ式手术.

②水平段和升段的十二指肠行肠段切除术后,可行十二指肠空肠吻合术.

(3)十二指肠乳头部切除和成形:位于十二指肠乳头附近的较小肿物,可于术中行切开十二指肠,探明肿物与乳头的关系,如果肿物在乳头旁,尚与乳头有一定的距离,则可切开黏膜将肿瘤完整摘除,如肿瘤已侵及乳头,宜先切开胆总管,放置一软探针或导管经乳头引出作为标志;切除乳头及肿物后行胆管、胰管与十二指肠吻合,再关闭十二指肠切口.

(4)腹腔镜下局部切除:Van de等报道经腹腔镜切除1例十二指肠水平部5cm直径的良性基质瘤.

在行十二指肠部分切除术时应注意以下几点:①十二指肠解剖位置特殊,术中应注意避免损伤周围的血管和组织,如腔静脉、门静脉、肠系膜上动静脉、胃十二指肠动脉和结肠中动脉等;②防止肠瘘,十二指肠血运相对较差,术中不可游离过多而破坏血运,肠吻合时应避免张力过高,必要时于吻合口上方或胃窦部置入胃管或造瘘管引流十二指肠;③为防止胰管、胆管损伤,必要时要先打开胆总管,置入探子或导管,作十二指肠乳头的定位,特别是当切开十二指肠无法辨认十二指肠乳头位置时.胆管与十二指肠吻合需仔细严密.防止胰管的狭窄可在胰管内放置一短支架管.

3.保留胰腺的十二指肠切除术(pancreas-spared duodenectomy,PSD)

1968年的Newton首先将保留胰腺的十二指肠切除术用于临床,较多的病例报道见于20世纪90年代.PSD主要应用于局限十二指肠的良性病变、癌前病变、不可逆的十二指肠外伤及十二指肠良性狭窄等.此手术即保证了足够的切除范围,彻底切除了肿瘤好发部位,又保留了胰腺功能,可减少术后并发症的发生,防止肿瘤复发.

(1)手术适应证:PSD主要适应于十二指肠良性肿瘤,如位于十二指肠降部的巨大腺瘤或平滑肌瘤;某些有恶变倾向的病变,如家族性腺瘤性息肉病(FAD)、合并十二指肠及壶腹周围息肉等.对FAD病人的检查中发现90%以上病人有十二指肠腺瘤,70%以上有壶腹周围息肉,其中一部分将发展为增生不良及恶变.

(2)手术方法:十二指肠与胰腺同为腹膜后位器官,二者享有共同的血管供应.十二指肠部与胰头间关系紧密,有较多的血管在其间环绕,因此保留胰腺的十二指肠切除术的关键是注意保存胰头的血运.具体方法介绍如下:

①行广泛的Kocher切口,充分游离十二指肠及胰头.切断Treitz韧带,横断空肠,将其近段由肠系膜血管后方牵至右上腹,或自血管前方经结肠系膜开孔牵出至右上腹.

②游离十二指肠第三、四段,必要时结扎胰十二指肠下动脉.

③切除胆囊,经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头,由此解剖出胆总管并于十二指肠上缘处切断,于胆管下端旁解剖出胰管,切断.

④在十二指肠乳头周围的黏膜固有层外解剖,并游离十二指肠降部至十二指肠球部,完成与胰头的分离.

⑤于距幽门1～1.5cm处切断十二指肠,行与空肠的端端吻合.

⑥在肠吻合口远侧切开空肠肠壁,在直视下行胆总管,胰管和空肠的端侧吻合,胰管内置支架引流可经空肠前侧开孔引出体外,胆总管T形管支架引流经胆囊管或胆总管引出,4～6周后拔除.

4.胰十二指肠切除术 对于十二指肠的恶性病变宜采用本手术.

(二)预后

十二指肠良性肿瘤如无严重并发症,手术切除后预后良好.