老年人胃癌治疗

(一)治疗

1.常规治疗

(1)外科治疗:外科手术是治疗胃癌的主要手段,也是目前能治愈胃癌的惟一方法.长期以来由于胃癌住院患者病期偏晚,胃癌外科治疗的疗效也就不够满意,根据中国胃癌研究会统计的1987年以来的国内资科,胃癌根治术后的平均5年生存率已提高至37%.

①Ⅰ期与Ⅱ期胃癌无淋巴结转移的各型早期胃癌及未侵及浆膜层(T2)的中期胃癌,可行R1式手术(完全切除N1站淋巴结),切缘距肿瘤肉眼边缘距离不少于3～4cm,防止残留.

②Ⅰ、Ⅱ期胃癌已出现N1淋巴结转移行R2式手术(完全切除N1、N2站淋巴结).

③Ⅲ期胃癌浸出浆膜面伴N2淋巴结转移及N2、N3淋巴结转移者可行扩大R2+或R3式手术(完全切除N1、N2、N3淋巴结).

④Ⅳ期胃癌当侵犯周围脏器(胰腺、横结肠、肝脏)伴有N3淋巴结转移估计可以切除者,行R3加被侵脏器联合切除术.当广泛侵及周围脏器,并侵及N3淋巴结以及远处淋巴结,广泛腹膜与明显肝转移时,只可行姑息切除,改道手术或仅行探查术.

⑤原发灶的切除:关于胃切除的范围近年来意见已渐趋向一致.即胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm,远侧部癌应切除十二指肠第一部约3～4cm,近侧部癌应切除食管下端3～4cm.

(2)放射治疗:胃癌是一对放射线不敏感的肿瘤,而胃的邻近器官肝、胰、肾等对放射性较敏感,因而限制了放射治疗的应用.在综合治疗中作为补救治疗措施有一定价值.行术前放疗可提高手术切除率,术中放疗有助于消灭手术视野中残留的亚临床癌灶.姑息切除术后局限癌灶或局限残留淋巴结转移灶也可放射治疗.

①术前放疗:在术前2～3周施行,放射源采用高能电子线或直线加速器或60 CO,照射野包括原发灶以外3～5cm,还应包括区域淋巴结,从小量开始,总量DT3500-4000cGy/4周.

②术中放疗:根据术中所见定位,放射源采用9～12mev电子线,对准病灶与周围淋巴结,1次照射3000cGy.胃癌术中放疗适用于除Ⅰ期以外的全部胃癌,但必须肝及腹膜无转移,原发病灶已被切除且无远处转移,而残留病灶又均在照射野内.一般可提高胃癌5年生存率10%～20%.

③术后放疗:在术后3周开始,术中作标记,术后参考手术记录与标记确定照射野,采用高能射线,剂量DT5000～6000cGy/6周.术后复发淋巴结转移如局限者也可采用放疗,剂量同前.

④放疗的副反应与并发症:常见副反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、全身乏力,出现于放疗后数日,对症处理可以缓解,多可耐受不影响放疗进行.于放疗中或放疗后,可发生放射性小肠炎、肠穿孔、出血与放射性胰腺炎等并发症.

(3)内科治疗

①胃癌的辅助性化疗:根据癌细胞的生物学特性,手术不能彻底切除术后存在的亚临床转移灶及癌细胞.手术不能发现的亚临床转移灶、手术局部,淋巴和血行转移是术后复发的主要根源.因此术前、术中和术后辅助化疗是必要的.术前化疗(新辅助化疗,Neo-Adjuvant chemotherapy)目的是使癌灶局限,以利于手术彻底切除.抑制癌细胞的生物活性,有利于减小术中播散,消灭亚临床癌灶,减低术后复发率.术中化疗目的是消灭残存癌灶,术后辅助化疗则是为了防止复发与转移,提高5年生存率.

常用化学治疗方案:

A.单一用药:

氟尿嘧啶(5-FU乳剂):300mg/(m2·d),分3次服,总量10～15g为1疗程.

FT-207:口服,每次100～150mg/m2,3或4次/d,总量40g,直肠给药,脂溶性基质栓剂.

UFF:为FT-207的复方片剂或胶囊,每剂含FT-20750mg、尿嘧啶(Uracil)112mg.每次2～3片,3次/d,总量20～30g.后者本身无抗癌作用.在肿瘤组织中可阻碍氟尿嘧啶(5-FU)的分解代谢,从而提高肿瘤中氟尿嘧啶(5-FU)的浓度.

FTL:800～1200mg/d,分3～4次服,连服2个月或每周服5天,连用8周为1疗程,本药有抗恶病质作用.

B.联合化疗:联合用药采用细胞周期非特异性药与细胞周期特异性药物联合,协同作用于细胞增殖周期的不同阶段或作用于不同代谢途经从而提高临床缓解率.联合用药还可减少耐药细胞株的出现或延缓耐药性产生,还可对具有肿瘤细胞异质性者杀伤癌细胞亚群.联合化疗有效率一般达到30%～50%,获CR者可达10%左右.晚期胃癌化疗至今还未推出标准规范方案,从近年发展趋势看,方案设计分2类:a.以氟尿嘧啶(5-FU)或其衍生物为主的联合方案,仍占大多数.b.以ADM或DDP为主的方案,联合用药中加入生化调节剂(biochemical modulation),如CF/氟尿嘧啶(5-FU)协同,CF(醛氢叶酸,亚叶酸钙,Leueovorin)采用200mg/m2,先于5-FU静点,以后氟尿嘧啶(5-FU)静推,增大CF剂量不一定更提高疗效,毒性反应增加.近年有报道以CF/氟尿嘧啶(5FU)衍生物均采用口服,也有较好疗效.

常用联合化疗方案:

FAM方案:

氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2,静脉滴注,第1,8,29,36天.

ADM 30mg/m2,静脉冲入,第1,29天.

丝裂霉素(MMC) 10mg/m2,静脉冲入,第1天.

每8周重复,此方案为MacDonald于1980年报道,有效率42%.国内综合报道76例,有效率31.6%,ADM还可用表柔比星(EPI)代替,为FEM方案,表柔比星(EPI)50mg/m2/次,用法不变,MFC方案:

丝裂霉素(MMC)3～4mg/m2,静脉冲入.

氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2,静脉滴注.

阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2,静脉滴注.

最初2周每周2次,以后每周1次,8～10次为1疗程.

FAB方案:氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2,静脉滴注,第1,8,29,36天.

ADM30mg/m2,静脉冲入,第1,29天.

卡莫司汀(BCNU)100mg/m2,静脉滴注,第1天.

第8周重复,文献报道有效率43%.

FAMTX方案:氟尿嘧啶(5-FU) 1.5g/m2,静脉滴注,第1天.

ADM30mg/m2,静脉冲入,第14天.

甲氨蝶呤(MTX)1.59/m2,静脉滴注,第1天.

每4周重复,总有效率43%.这一方案是否优于FAM方案有待进一步验证.

AP方案:依托泊苷(VP-16-2131)20mg/m2,静脉滴注,第4,5,6天.

ADM20mg/m2,静脉冲入,第1,7天.

CDDP 40mg/m2,静脉滴注,第2,8天.

60岁以上者VP-16-213用量减为100mg/m2,间隔22～28天重复,完成4～6周期.

②免疫治疗:根据现代免疫学的观点,及肿瘤化疗不能完全消灭肿瘤细胞的事实,生物疗法应有助于处理术后的亚临床转移.胃癌的主动免疫疗法未见有成功的报道,最近有介绍先用阿霉素30预先处理病人,然后用自体胃癌细胞免疫,辅以FT-207及BRM,在20例非根治性手术的Ⅳ期胃癌病人,取得延长生存期的效果.胃癌的被动免疫治疗如LAK、TIL细胞等已在胃癌治疗中采用,盼能取得积极的成果.以抗肿瘤McAb为载体的导向药物或核素治疗,在治疗较晚期的胃癌中目前尚未获成功,有可能其真正的效用是清除亚临床转移灶以防止复发,是一值得探索的领域.目前临床应用较多的是胃癌的BRM疗法,可供选择的药物有左旋咪唑、溶链菌(OK-432,Picibanil)、PSK(Krestin)、香菇多糖(Lentinan),一般在Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后与化疗合用,取得较对照组5年生存率提高的疗效.干扰素治疗胃癌的效果并不理想,除干扰素β腹腔内注射治疗胃癌腹水有一定疗效外,对胃癌未能见到疗效.

溶链菌(OK-432 Picibanil),又名沙培林,是溶血链球菌(A群)低毒变异株(Su株)制剂,计量单位为临床单位(KE),1KE相当干燥菌体量的0.1mg.OK-432具有明显抗癌活性,给药方法可肌注、皮内或静脉注射,也可以注入胸腹腔与肿瘤内.皮下或皮内从0.2～0.5KE,每天或隔日注射,渐增至1～5KE,每周1～3次,局部注射于肿瘤或其边缘组织,5～10KE/次,数天一次,浆膜腔内注射,5～10KE/次,每周2～3次.副反应有发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、ALT升高.有青霉素过敏史者禁用OK-432.

香菇多糖为免疫调节剂,活体T淋巴细胞,对NK和K细胞有活化作用.日本经长年对照观察,香菇多糖合并化学疗法3年与5年生存率明显提高.给药方法, 1～2mg/次,1～2次/周,静滴,可连用6～8周,本药副反应轻微.

③内镜治疗

A.局部药物注射:是一种姑息治疗方法,可对肿瘤处注射抗癌药,免疫药及血管硬化剂,直接杀伤肿瘤.如有癌性狭窄也可用注药法缓解症状.常用药物有丝裂霉素(MMC),浓度0.4～0.5mg/ml,每点0.5ml.氟尿嘧啶(5-FU )50mg/ml,每点1～2ml.博莱霉素5mg/ml,每点1～2ml.OK-432,5～10KE/5ml,每点0.5ml.并发症有局部溃疡形成,发生穿孔较少见.

B.腹腔灌注化疗:晚期胃癌腹膜种植转移,产生腹水,腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度,达20倍以上,因之全身反应轻,局部抗癌作用强,可于手术时保留插管或腹腔穿刺注药,常用药物有DDP100～150mg,最大量不超过20mg,丝裂霉素(MMC) 20mg,氟尿嘧啶(5-FU)1000～2000mg.可以2～3种联合用药,控制癌性腹水还采用抗癌药与多巴胺、呋塞米(速尿)联合,同时发挥利尿作用,多巴胺20～60mg,速尿40～10mg,每周1次.抗癌药直接作用于肿瘤细胞起杀伤作用,同时使腹膜肥厚,粘连抑制腹水产生,但可以发生肠粘连引起肠梗阻的并发症.

C.内镜下切除术及微波凝固疗法:适应于病变较早,无淋巴转移,可藉局部切除达到根治目的的早期胃癌或高龄、有手术禁忌或拒绝手术的早期胃癌,癌灶小于2cm隆起型及小于1cm的凹陷型最好.在内镜下采用高频电凝切除法,方法有注射生理盐水套切法、提拉套切法、负压吸引切除法等,术后局部形成溃疡,经4～6周愈合,本法安全,严重合并症少,可见出血.穿孔者少见.切除治愈率可达95%.微波凝固法对病灶采用多次多点辐射.早期癌适应证同切除法.导线前端辐射微波,局部癌组织吸收能量转为热能产生组织凝固.

2.康复治疗

胃癌的预后取决于临床分期和病理类型.对于胃癌术后的病人的吸收不良综合征,应给予高热量、易消化的营养物质,并注意B族维生素的补充.鼓励病人多进食,进食困难及有梗阻的病人可予胃肠外营养支持治疗.对因铁剂吸收不良及维生素B12或叶酸缺乏引起的混合性贫血,应通过胃肠道外的途径予以补充.

(二)预后

影响胃癌预后的因素很多,与年龄、性别、病期、病理类型及治疗类型等因素有关.一般说来老年人的疗效较年轻患者好;女性患者似乎较男性患者存活时间长;若胃癌按TNM分期:Ⅰ期五年存活率>79%,Ⅱ期为50%,Ⅲ期为10%,Ⅳ期的五年存活率很低;肠型胃癌预后比弥漫型要好,肠型胃癌易发生肝转移,而弥漫型则易发生腹膜转移和淋巴结转移.当采用其他分类时,预后好坏依次为分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌及最差的黏液癌.胃癌的部位、大体形态及大小与其预后也有关.胃体部预后最好,依次为胃窦部、近侧部及广泛癌,癌肿界限清楚的比弥漫性的预后好,息肉状胃癌和溃疡型胃癌发生淋巴结转移的可能性比溃疡浸润型及弥漫浸润型要少,其预后也较好.从癌肿大小来看,较小的癌肿比较大的癌肿预后要好,以<2cm者最好,2.1～4.0cm次之,>4cm者最差.治疗类型与预后:如果胃癌患者没有接受治疗,其存活时间大约为11个月.一项研究表明84%的病人死于诊断后6个月内,而96%的病人死于诊断后1年内.病人实施根治术后生存时间是28个月,有人报道此组病人的五年存活率大约是40%.实施姑息手术病人其生存时间为4～14个月,存活5年患者很少.