颅内转移瘤检查

一、检查

血液检查:一半病人血沉加快,周围血象白细胞常增多,红细胞及血红蛋白减少.

1、头颅X线片 常用于已发生颅骨转移患者,对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断.

2、CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段,不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤,还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度.CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下,圆形或类圆形,呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度.也可是囊性肿块,囊腔内可有结节,伴有出血时可显示出高密度区或液平面.若肿瘤生长快,可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变.周围伴有明显的低密度指状水肿,邻近侧裂池或脑池受压变小或消失,同侧侧脑室受压变形、移位,移位明显者可造成脑干周围池部分或全部消失,此时患者病情常常很严重.强化后可显示肿瘤呈环状均匀或团块状强化,强化明显者常提示肿瘤血供丰富,出血明显者可掩盖原有征象,易与脑出血混淆.环状强化者可与脑脓肿混淆.位于颅后窝者常引起较明显的梗阻性脑积水,四脑室受压移位明显,颅后窝特别是接近颅底病变由于伪影的影响常不易显示,只能根据间接征象推断.丘脑及脑干的转移瘤常无明显的脑水肿.水肿的程度与肿瘤恶性程度无明显关系.CT骨窗位可清楚显示颅骨受累情况.硬脑膜外转移者,可见沿颅板下呈梭形或新月形高密度、等密度病变.弥漫型转移者可见基底池、桥小脑角池等部位高密度影.

另外,不同病理类型的转移瘤有其特有的CT表现.如肺腺癌和小细胞未分化癌转移通常为高密度结节或环状病变,有均一强化,水肿明显.鳞癌通常为类圆形低密度肿块,并有薄的环状强化,半数为单发.

3、MRI检查 MRI检查不仅能进一步提供转移瘤的影像学固有特点,还能发现多个病变而易于诊断.因为MRI比CT能发现更小的肿瘤,且多发性病灶为转移瘤的特点.对于颅后窝及近颅底的病变由于去除了骨质的伪影而易于检出.典型的转移瘤表现为长T1、长T2信号,周边有更长信号的水肿带,由于T2加权像上水肿常呈明显长T2信号,因此比T1加权像更易于发现病变,特别是易于发现较小的病变.有些具特征性的转移瘤的T2加权像上可表现为等信号或略低信号.MRI可清楚显示转移瘤邻近的脑回及重要结构受累情况,有助于指导手术入路,瘤内有出血者可显示出不同时期出血的特有MRI表现.由于血-脑脊液屏障的破坏,转移瘤可表现为明显强化.对弥漫型引起脑膜转移者可清楚地看出脑膜的增厚而易于检出.

4、腰椎穿刺绝大多数颅内转移瘤不应采取此种检查方式,常用于确定急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤等是否发生了颅内转移,脑脊液查见瘤细胞后可用于指导临床治疗.

二、鉴别

1、脑原发性肿瘤 根据病史,特别是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时,一般不难鉴别,必要时可作CT等检查.良性脑原发性肿瘤有其自身特点,易于鉴别.恶性脑胶质细胞瘤,有时难与本病鉴别,需借助活检.表浅的脑膜转移瘤须与小的脑膜瘤鉴别,后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿.有颅骨破坏者,尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别.但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤,此时明确鉴别是不可能的.文献报道的原发性脑瘤多为良性,如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等,偶为星形细胞瘤.脑转移瘤多见于乳腺癌和肺癌,这与脑转移瘤的一般规律符合,乳腺癌和肺癌为女性和男性常见的肿瘤,均倾向中枢神经系统转移.这种瘤的转移机制没有明确的解释,可能因为良性脑瘤好发年龄与脑转移瘤相近,良性脑瘤存活期较长和有较丰富血供及娇嫩的肿瘤间质,这些为转移瘤提供了有利条件.

2、脑脓肿 根据病史和必要的辅助检查不难与脑转移瘤鉴别,但少见情况下癌症患者可因下列因素发生脑脓肿,在诊断时要注意:

(1)癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降,易发生细菌或真菌感染.

(2)颅内或颅底转移瘤因放疗或手术治疗造成颅内外交通,便于细菌入侵.

(3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞,引起肺脓疡,从而导致脑脓肿.

3、脑梗死或脑出血 尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病,出血性和缺血性各半,其中半数生前可有症状,4%～5%为脑内血肿,1%～2%为硬膜下血肿.出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少.单纯从临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中,有时很困难,特别是转移瘤内出血,如黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者.由于出血常来自小血管,血肿沿神经纤维扩展,使后者发生移位而非破坏,如及时清除血肿,神经功能可望恢复.所以手术不仅可以挽救病人的生命,而且能明确诊断和获得良好的生存质量,因此,对临床诊断不明者,应及时开颅.

4、脑猪囊尾蚴病 须与多发性脑转移瘤鉴别.脑囊虫病患者多有疫水接触史,典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿,大小不等,囊内有小结节.小结节的密度或信号可增强,如不增强则为钙化灶.病灶周围有轻度或无脑水肿.由于血清学检查不可靠,对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗,并以CT和MRI随访,可提高检出率.

对于起病较缓慢者应与原发性脑瘤鉴别,可借助于以上已述及的颅内转移瘤的特点、原发癌灶的发现、CT或MRI发现有多发性病灶存在,则颅内转移瘤的诊断可以确定.对于起病较快者应与脑脓肿作鉴别,通常脑脓肿患者多有明显的感染史,CT、MRI的表现亦各有不同,可借以区别.脑膜上的广泛转移应与脑膜炎相鉴别,前者无感染征象,却常有明显的精神症状;脑脊液蛋白含量增高,但通常细胞并不明显增高,中性粒细胞亦很少见到.