颅内转移瘤治疗

一、西医

1、治疗

1.治疗原则

(1)采用综合治疗,重视一般治疗:综合治疗优于单一治疗,有助于提高疗效,延长生命.重视一般治疗,为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件.

(2)根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤.

(3)根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案.

(4)定期随访原发癌肿的器官及其他器官,观察原发癌肿和转移灶的治疗情况,并监测新转移灶.若出现新脑转移灶,应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案.

2.常用治疗措施 包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等,随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展,颅内转移瘤的疗效和预后均有改善,手术后1年生存率得到了提高,如果术后加以放疗和(或)化疗,1年生存率更高.应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施.目前,手术结合术后放疗的观点已被众多人接受,联合治疗已展示了可喜的治疗前景,但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法,仅8%～10%找不到原发肿瘤者可获得根治.

开颅转移瘤切除术:近年来积极有效的切除颅内转移瘤是所有临床工作者的共识,如何选择适应证关系到病人的预后.①病人全身情况良好,无其他重要器官禁忌证,能耐受全身麻醉者.②病变为单一,位于可切除部位,且估计患者术后不会引起明显的并发症如偏瘫、失语或昏迷等.③原发病灶已切除而无复发,或原发灶虽未切除,但可切除,且颅内压增高症状明显需先行开颅手术切除减轻颅内压增高症状者.④因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪,甚至昏迷者,开颅手术尽可能挽救患者生命.⑤单个孤立性病变,不能明确诊断者应手术切除,确定是否为转移瘤.积极的开颅手术切除颅内转移瘤可延长患者生命,应创造条件,最大限度地予以治疗.

由于患者一般情况差,不能耐受手术或是多个病灶,不能应用一个切口手术切除者,可施行姑息性手术治疗.可行开颅减压术或囊腔穿刺抽吸术,前者是最大限度缓解颅内压增高,但效果不很理想;后者适用于囊性转移瘤患者,可采用快速细孔钻颅方法穿刺囊腔放出囊液,手术简便易行,也可为X-刀或γ-刀治疗创造条件.

转移瘤患者往往病程较短且伴有明显的脑水肿,使颅内压增高症状出现较早且明显,因此,应用药物治疗缓解颅内压增高症状显得异常重要,临床上常用20%甘露醇和激素治疗,根据症状的轻重,可做出不同的选择.

近年来由于X-刀和γ-刀的应用和发展,使得颅内转移瘤的治疗手段又进一步拓宽了.其适应证主要是:①患者全身情况差,不能耐受开颅手术.②转移瘤位于重要功能区,手术会造成严重并发症,影响生存质量.③多个转移瘤无法一次手术切除者,或开颅术后又出现其他部位转移瘤,或患者不愿行手术治疗者,或开颅将主要转移瘤切除,对不易同时切除肿瘤进行辅助性治疗.由于X-刀和γ-刀本身的局限性,最好能选择直径在3～4cm以下的实质性肿瘤,囊性病变者可先穿刺抽吸囊液后再行治疗.

放射治疗是对术后患者的一个很重要的补充,对于不能手术的患者也可予以进行.因为颅内转移瘤以血行转移最为常见,瘤栓可广泛存在于脑血管或脑内,放射可进一步杀灭这些瘤栓.常用60Co或8MVX线治疗.放疗期间可应用脱水药物及激素治疗减轻放疗反应,一般认为单次放疗剂量必须高于40Gy才有效.

由于血-脑脊液屏障的作用,化疗不是一种有效的手段.而放化疗可优于任何单一的治疗措施,放疗可影响血-脑脊液屏障,为化疗药物进入颅内打开通道,提高了肿瘤区域的药物浓度,从而改善疗效及预后;另一方面,化疗可杀灭颅外原发病器官的亚临床病灶,控制可见肿瘤灶的发展,与放疗协同作用,改善预后.化疗药物应根据不同的病理类型予以选择,如腺癌可选用洛莫司汀(CCNU)加CMF、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)或氟尿嘧啶(5-FU)方案,鳞癌可选用洛莫司汀(CCNU)加POD(PYM、VCR、DOP)方案.

2、预后

脑转移瘤预后较差.有资料显示不治者平均生存期为4周,病人多死于颅内高压引起的脑疝和脑干受压.影响脑转移瘤病人生存的因素较多,主要有:①全身状况;②有否颅外其他部位转移;③脑转移的潜伏期,潜伏期长者多有一定的抗病能力,预后较好;④病灶全切较部分切除或活检者好;⑤联合治疗较单纯一种治疗好;⑥原发肿瘤的治疗情况;⑦肿瘤的病理性质,非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长,肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差.