A-V综合征治疗

术前准备:在A-V综合征的手术治疗时,应在术前仔细分析同视机及Hess屏9个注视位的斜度(包括垂直及旋转斜位),正确估计术后会产生的变化,选择需要手术的肌肉(水平、垂直或斜肌).还应该考虑术后的双眼视觉及微小度数斜视等问题,以免纠正了这一异常又引出另一异常,给患者造成不应有的痛苦.

 预防:这个病没有特别的预防方法,需要.

 A-V综合征的中医治疗

(1)风痰互结 证见突然出现目珠偏斜,兼有复视眩晕,恶心欲呕,部分病人可有头痛发热,舌质淡苔薄白,脉浮弦.

 治则:祛风化痰、舒筋通络.

 方药:正容汤加减(经验方)

 羌活10克,防风6克,白附子10克,秦艽10克,僵蚕12克,制半夏12克,木瓜15克,胆星6克,丹参15克,全虫6克,钩藤10克,生姜3片,黄酒一杯为引.加减:头痛加川芎、菊花,脾虚加黄芪、白术,消化不良加鸡内金、砂仁.

 (2)血虚挟风 证见目珠偏斜伴头晕耳鸣,心悸失眠,面色无华,唇舌淡白,脉细弱.

 治则:养血祛风,舒筋活络.

 方药:四物汤加味(经验方)

 当归10克,白芍10克,川芎6克,生地15克,白附子15克,僵蚕10克,木瓜12克,干地龙10克,鸡血藤15克.

 (3)瘀血阻络 证见目珠偏斜伴局部麻木疼痛,或针剌样偏头痛,日久不愈,舌质紫暗,脉弦涩.

 治则:桃红四物汤加减(经验方)

 桃仁10克,红花10克,川芎10克,生地15克,赤芍10克,当归10克,丝瓜络15克,  牛膝15克,土元10克,干地龙15克,郁金10克,香附10克.

 A-V综合征的西医治疗

(一)治疗

 A-V综合征的治疗主要采用手术矫正,对A-内斜视和V-内斜视,如果合并有调节因素,应戴镜矫正,对合并斜肌功能过强又有调节因素的患者,除戴镜外,应及早行斜肌减弱术,消除旋转斜视的干扰,有利于双眼视觉的建立.对合并弱视者,先治疗弱视,使双眼视力平衡或相近时方可手术.

 A-V综合征矫正手术方式有如下几种.

 1.水平肌肉加强或减弱术 单纯水平肌肉引起者可以只做内、外直肌的手术来解决斜位,原则是内斜A现象,应加强两眼外直肌;外斜A现象,应加强两眼内直肌;内斜V现象,应减弱两眼内直肌;外斜V现象,应减弱两眼外直肌.总之,A征行水平肌肉加强手术,而V征行水平肌肉减弱手术.

 关于水平直肌加强或退后的手术量:Villaseea规定了每条直肌的手术量为内直肌后退5mm,外直肌截除8mm,外直肌后退9mm,内直肌截除10mm.并强调应尽量向后切断所有节制韧带,松解肌间膜,使整个肌肉能回缩至眶内,得到完全松弛.如果上下注视时斜度之差≥20°(35△)时,可考虑做3条肌肉手术.EOPHCT进行了详细的规定.

 (1)内斜A现象:在向远、向上注视时斜视角为5°～10°,向下注视时眼位正常者,则只做1条外直肌截除10mm;如向近向下注视时斜视角5°～10°时,则需做2条外直肌截除10～12mm,或单眼内直肌后退5mm与外直肌截除8mm.

 (2)外斜A现象:对于间歇性或交替性者可做两条内直肌截除8mm;对于恒定性者,原眼位斜度25°～30°,向上向下注视时斜视度之差>10°～20°(20△～25△)时可做单眼内直肌截除8～10mm,外直肌后退8mm.

 (3)外斜V现象:在看远时斜视角达20°,向上注视时25°～35°与向下注视时15°～20°,则在同一只眼上做内直肌截除6mm,外直肌后退6mm;在看远时斜视角35°,向上注视时40°与向下注视时25°,则做两眼外直肌后退术,并在非主眼上做内直肌截除8mm.手术应在4～6岁时进行,术后作正位视训练.

 (4)内斜V现象:做双眼内直肌后退5mm,如为单眼斜视并有弱视者,仅对弱视眼做手术.应根据患者的视力、屈光状态和斜视度灵活掌握手术量.一般内直肌后退4～5mm,外直肌后退7～8mm,内直肌后退少于4mm,外直肌后退少于6mm者效果不大.A-外斜做双眼内直肌截除6mm,A-内斜做双眼外直肌截除8mm.

 2.水平肌垂直移位术 Knapp主张此种手术,认为水平肌垂直移位术后,改变了肌肉在巩膜上的接触弧与眼球转动中心的关系,因此在一个垂直位注视方向,移位的肌肉与眼球的接触弧增加了,而在另一相反的垂直位注视方向接触弧减少了,这样该水平位肌肉的内外转动力,随肌肉垂直移位而相应减弱了,从而使A-V现象得以矫正.该术式适应于垂直无过强或过弱及无上斜的病例.向上或向下移动水平直肌附着点,能大大加强后退或截除术对A-V现象的作用.手术方法有3种.

 (1)A-现象应将两外直肌附着点下移(A-内斜视),或将两内直肌附着点上移(A-外斜视);V-现象应将两外直肌附着点上移(V-内斜视),或将两内直肌附着点止端下移(V-外斜视).

 (2)单眼的内、外直肌同时一个向上和一个向下移位来矫正A-V现象.本法多用于第2次手术或单眼严重弱视的病例.

 (3)水平直肌后退或截除并向上、向下移位,如V-外斜视则行双眼外直肌后退并上移,如原眼位斜度较大,在做后退加截除的同时并上下移位.总之,外直肌移向“A-V"字型的开口端,而内直肌移向闭口端.移位量一般为5～10mm即半个到1个肌腱宽度.肌肉附着点上、下移位半个肌腱宽度时可矫正上下15△～20△之差.

 3.上、下直肌的加强或减弱手术 系利用上、下直肌的内转作用来矫正A-V斜视.本法仅用于矫正A-V现象,而对原眼位的水平斜度不能矫正,尚需同时行水平肌肉的手术.方法是A-V外斜视行加强手术,即A-外斜视加强下直肌,V-外斜视加强上直肌;A-V内斜视行减弱手术,即A-内斜视减弱上直肌,V-内斜视减弱下直肌.关于加强或减弱的手术量,一般均为4mm.Parks主张将上下直肌手术分2次,用2种术式,如A-V内斜视第1次先行双上直肌后退(A-内斜)或双下直肌后退(V-内斜)术,如矫正不足第2次再行双下直肌截除(A-内斜)或双上直肌截除术(V-内斜).A-V外斜视同样分2次手术.

 4.上、下直肌水平移位术 系利用上、下直肌附着点向鼻侧移位可加强内转力量,向颞侧移位可减弱内转的力量原理矫正A-V斜视的手术.此种手术仅能矫正眼球向上和向下注视时偏斜度之差,不能矫正水平位斜视,故尚需同时做水平位肌肉手术.方法是A-V内斜视,上下直肌应向颞侧移位;而A-V外斜视上下直肌应向鼻侧移位.移位量一般为5～7mm,可与上下直肌后退或截除术并用.

 5.上、下斜肌加强或减弱 系利用上、下斜肌的外转作用,行加强或减弱斜肌手术,来矫正A-V现象.本手术只有在上、下斜肌确实过强或过弱时方可施行,否则术后将产生非手术眼的继发性上斜或下斜或旋转性斜视,需配合水平肌肉手术才能矫正眼位.方法是向正上方注视时斜度改变大者,做下斜肌手术,如V-外斜视应减弱下斜肌,A-内斜视应加强下斜肌.向正下注视时斜度改变大者,做上斜肌手术,如V-内斜视应加强上斜肌,而A-外斜视应减弱上斜肌,但对功能正常的上斜肌不应减弱,否则在向下注视时会发生旋转性斜视.在同侧眼的下斜肌功能正常或亢进时禁忌做上斜肌减弱手术,因为有些患者术后下斜肌功能将进一步亢进而产生继发性V型斜视.总之,A-V外斜视要减弱上、下斜肌,A-V内斜视可加强上、下斜肌.斜肌手术为非定量性手术,下斜肌减弱术式一般为切断、部分切除和后退术,加强术有前置术和折叠术.上斜肌的减弱术主要为鞘内断腱术,加强术主要为折叠术和前移术.

 6.直肌联结术 崔国义1988年报道了应用相邻两条直肌联结术加另一水平直肌减弱治疗A-V综合征11例,一次手术成功8例,2例欠矫,1例过矫.方法是V-外斜视行内直肌与下直肌联结,V-内斜视行外直肌与上直肌联结,A-内斜视行外直肌与下直肌联结,A-外斜视行内直肌与上直肌联结.此术单纯内直肌1/3与上(下)直肌1/3联结可矫正15△～20△偏差度,单纯外直肌2/3与下(上)直肌1/2联结可矫正20△～25△偏差度,内(外)直肌2/3与下(上)直肌1/2联结加直接拮抗肌(外或内直肌)减弱4～6 mm可矫正30△～55△偏差度.