史-约综合征治疗

(一)治疗

1.全身性治疗:毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的治疗比较困难.这种患者的病变较严重且需要特殊的护理和药物治疗,特别关键的是对体液平衡、呼吸功能、营养状态的监护和病变部位的细致护理.这种患者应当送到重症监护病房治疗.维持患者的体液平衡也是至关重要的.

50%以上的毒性表皮坏死溶解患者死于脓毒血症,因此炎症的控制是十分关键的.一般认为对培养阳性的脓毒血症患者应根据药物敏感试验的结果选择抗生素.局部的脱落皮肤可使用硝酸银溶液湿敷.生物性覆盖物如尸体皮肤、猪皮、羊膜在局部的遮盖能够起到减轻疼痛、预防感染的作用.

糖皮质激素在Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用,目前尚有争议.某些研究结果表明,高剂量的糖皮质激素可能会改善坏死溶解,并促进患者的痊愈.全身应用糖皮质激素的剂量可达:泼尼松40mg/d或甲泼尼龙750mg/d.由于缺乏糖皮质激素疗效的确切证据,所以另外一些学者认为对皮肤病变严重的病例不应使用糖皮质激素,而且糖皮质激素并不能影响患者的预后.某些患者甚至在使用糖皮质激素后可能出现病情恶化的现象.

Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的病程变化较大,因此也使得糖皮质激素的使用更加困难.由于激素应用存在各种并发症如感染、胃肠道出血、创口愈合不良、病程延长和脓毒败血症,所以糖皮质激素在重症Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用要具体情况具体分析.

2.眼部治疗:在Stevens-Johnson综合征的急性期,应保持眼部清洁.这包括结膜囊的频繁平衡盐液冲洗和预防性的抗生素使用.另外,人工泪液的频繁点眼也有利于维持角膜上皮的完整性.对Stevens-Johnson综合征引起的前葡萄膜炎可考虑使用环磷酰胺.

局部应用糖皮质激素的意义目前尚未确定,常在出现继发感染时应用.糖皮质激素的应用可能会减轻睑球粘连,能够起到减轻炎症的作用.对于糖皮质激素的应用,应当慎重并密切观察其并发症的发生.如果出现角膜炎症,应进行病原体培养并选用有效的抗生素.局部应用环孢素的疗效尚未确定.

如果出现角膜穿孔,可考虑进行板层角膜移植或穿透性角膜移植.在急性期,也可以使用结膜瓣来覆盖眼表面.并可尝试进行睑球粘连的分离,但睑球粘连容易反复发生.可以使用Saran绷带或睑球粘连环与绷带式角膜接触镜联合应用来预防睑球粘连.另外,还可以使用塑料绷带.可使用褥式缝合将Saran绷带固定于结膜穹隆部.塑料绷带可一直使用到急性期结束,其在小儿的耐受性要高于睑球粘连环和绷带式角膜接触镜.

3.慢性眼部疾病的治疗:慢性Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的处理比较困难,而倒睫更加难以处理.医生可通过拔除、冷冻、氩激光、电解、睑板切开术来破坏睫毛.睑缘的-20℃～-30℃冷冻能够破坏80%以上的睫毛.医生可以将探头放置在睑缘后2～3mm的结膜部位,组织达到适宜温度所需要的时间为40～60s.两次冷冻之间应该间隔一段时间的解冻期.

瘢痕性睑内翻和结膜的表皮化能够导致角膜受损.为矫正睑内翻,可行内翻矫正联合黏膜移植.慢性期可能会出现鼻泪管阻塞、泪道阻塞和泪道狭窄,而有时这些可阻止干眼症的出现而不需要纠正.有时还可出现泪囊炎或泪溢现象,这时需要进行硅胶管泪道插入和泪囊鼻腔吻合术.

Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者在结膜瘢痕和泪小管瘢痕后发生干燥性角膜结膜炎时,可使用适当的人工泪液来处理.医生可选用不含防腐剂的甲基纤维素制剂点眼,因为防腐剂可能会加重某些患者的干眼症.

局部应用糖皮质激素有助于控制炎症、预防进一步的睑球粘连.某些黏膜溶解剂如N-乙酰半胱氨酸能够抑制黏液丝形成和异常的黏液分泌.另外,外侧和内侧睑缘缝合术能够通过减少有效的眼表蒸发面积来改善眼部症状.绷带式角膜接触镜有助于保护角膜,预防永久性角膜上皮缺损.由于这些患者的眼表条件差、黏蛋白分泌减少,所以医生应密切观察其有无接触镜紧贴综合征(tight lens syndrome)的出现.绷带式角膜接触镜容易引起感染性角膜炎.

局部及全身性应用的维生素A能够改善Stevens-Johnson综合征儿童患者的眼表面状况,从而具有一定的治疗作用.在局部应用维生素A类物质(retinoid)后患者可出现症状减轻、视力提高,孟加拉红染色、Schirmer试验和鳞状化生都会有所改变.可局部应用0.01%～0.05%的维生素A眼膏2次/d涂眼.维生素A的应用可增加眼部感染和睑缘炎的发生,为减少其副作用可逐渐减少用量.

在处理由Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解引起的永久性角膜上皮功能障碍患者时,可行角膜上皮成形术.将受体角膜行浅层切除后,将供体的角膜植片放置在同一位置.这时,角膜上皮细胞就可以延伸并覆盖受体的角膜和结膜.

一旦上皮生长稳定后,就可以进行Ⅱ期角膜移植以提高视力和去除角膜基质瘢痕.这些患者的主要术后并发症包括药物性角膜上皮损伤、倒睫和黏蛋白缺乏.

对那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson综合征患者,可考虑试用人工角膜.人工角膜的主要并发症包括眼睑蜂窝织炎、人工角膜脱出、房水渗漏、人工角膜后膜、眼内炎和进行性青光眼等,在选择该治疗方案时应全面考虑其利弊.

(二)预后

Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解对全身的损害较大,其并发症可能会终生存在.Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的预后与早期的严重程度关系密切.为进一步减轻该病对视力的损害,最重要的是防止并发症的出现.为改善其预后,在皮肤病变早期对眼部进行详细的检查是非常必要的.同时,要考虑到其严重的并发症,如倒睫、角膜上皮疾患和继发性感染.角膜上皮成形术、睑缘缝合术、无防腐剂人工泪液和矫正倒睫都可能有助于改善该综合征的预后.