远视治疗

一、西医

远视的原因无非有2点:有相对正常的角膜曲率,但眼轴较短(轴性远视);有相对正常的眼轴长度,但角膜曲率较平(屈光性远视).无论哪种情况,远视的处理都是相似的.

手术治疗:远视的矫正可以通过框架镜,角膜接触镜或者屈光手术治疗.

1、框架眼镜矫正 判断给予多少的正镜片进行代偿是一个比较头痛的问题,因为远视患者的远视力很少受到影响,而我们的目的是在更多情况下缓解患者的症状.对于大多数患者,适应正镜片都比较困难,因为他们觉得视力的改善不显著.在未矫正状态下,他们完全能用过多的调节而达到对比度的提高.当这种对比度的提高通过镜片矫正来实现时,尽管视力可能没有差异,患者也会感觉是“模糊".这种“模糊"的感觉在有些患者是比较轻微的,但有些患者则反应很强烈.

为了减少适应的问题,检查所得的正镜片度数需要做一些调整,使患者保持一些额外的调节.要告诉患者所给予的镜片是用来缓解症状,减轻调节负担的,而不是提高视力的.

(1)远视患者的处方原则:一般经验是用处方来缓解患者的主诉,即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常,则不需要给予戴镜,只需进行随访观察;然而,如果患者一旦有症状,就需要给予一定度数的镜片.在远视矫正过程中,他们的年龄因素也很重要,要注意参考,因为随着年龄的增长,调节逐渐降低,显性远视逐渐提高.对于特定人群要采取特定的处方原则:

①刚出生到6岁:除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常,抑制或学习成绩较差,否则显性远视即使达2D,3D都不需要矫正.

②6～20岁:如果症状确实,可给予正镜片矫正,但一般主张保守观察.如果都给予全矫,会由于习惯性的调节而出现视物模糊.由于年龄轻,调节相对较强,正镜度数应做较大减量以利于适应.

③20～40岁的成人患者,屈光状态已经比较稳定.随年龄增长调节幅度逐渐下降,隐性远视逐渐转换为显性远视.如果出现症状,远距离可给予正镜片矫正,度数可做适度减量;近距离则需全矫.

④40岁后,患者逐渐开始老视,随着显性远视的增加,看近,看远都需要正镜片矫正.远距离可做少许减量,近距离应予以全矫.此年龄段可采用双光镜矫正.

⑤内斜:全矫,有可能需要附加度数.

⑥外斜:给予部分矫正,以减少继发外斜的因素.

(2)睫状肌麻痹验光:当雾视(fogging)或其他方法都不能控制调节时,可以进行睫状肌麻痹.与近视不同,远视患者可以通过自己的调节来部分代偿屈光不正,睫状肌麻痹验光常用于处理有配合困难的远视患者,智障患者,注意力不能集中的儿童,年轻的远视患者以及癔症患者.“湿性"验光(wet refraction)就是指在睫状肌麻痹状况下的验光;而“干性"验光(dry refraction)就是无睫状肌麻痹状况下的常规验光.

通过湿性验光通常可以发现隐性远视,其反映的结果是一个相对准确的屈光状态,但这个结果并不一定全部需要矫正,它只是提供了一个起始值.正常眼休息状态时仍有张力性调节(tonic accommodation,TA)以保持睫状肌一定的收缩,而远视眼由于长期处于过度调节状态,其TA要更大一些.随着年龄的增长,张力性调节逐渐减少,显性远视量逐渐增大.一般的雾视等方法并不能放松张力性调节.因此,两种类型验光的差异很大程度上就是张力性调节量的差异,必须从湿性验光的结果中减去一定量,这样才能提供在无睫状肌麻痹状态下的清晰视力.

年轻患者有较大的调节幅度,足够代偿高度数的远视.在未矫正状态下,这部分的调节力经常使用,不同程度地演变为隐性远视,在干性验光过程中无法被放松.如果这时使用湿性验光结果,就会给患者额外的正镜片,而超额调节又处于活动状态,结果造成视远物模糊.这时需要在湿性验光结果的基础上进行适当的减量,以保留患者部分调节,从而减少调节适应的问题.正镜片度数的减少一般是按照两种类型验光结果的差异程度来决定的.如果差异很小,说明干性验光的结果已经包含了绝大部分远视量.减少量还可以根据湿性验光结果与患者原来配戴的老处方的差别来决定.如果差别很小,患者的适应一般比较容易;如果差别很大,则需要降低正镜片的度数以保证远视力的清晰,以减少适应问题.

尽管使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能地麻痹调节,但往往并不能完全麻痹.残余的调节(resident accommodation)可以通过以下方法发现:当使用麻痹剂之后,作用达峰值时,让患者注视40cm处的标准视标,如果患者可以看清,说明残余的调节至少为2.5D,这就是睫状肌麻痹剂没有完全麻痹的残余调节量.

例如:一个患者湿性验光结果是+3.00DS OU,配戴这个处方,他可以看清40cm处的1.0视标.当处方变为+2.00DS(加负镜片)后患者看不清40cm处1.0的视标了.40cm的调节刺激(2.50DS)加上所加的负镜片(-1.001DS)绝对值之和3.50DS即患者残余调节量.一般残余调节量不超过1.0D时,我们认为达到了睫状肌麻痹的效果.如果患者不能看到40cm处的1.0的视标,说明残余调节的量小于2.50D.这时加正镜片直到视标恰能看清为止.用2.50D减去所加正镜片的度数即残余调节量.

然而,当患者由于过度调节出现调节性内斜视时,即使会降低患者的视力,也应该予以全矫.通过镜片的矫正,调节性集合量降低,从而缓解患者内斜的状况,保证正常的双眼视功能,可用双光镜进行矫正.

由于睫状肌麻痹后调节机制不起作用,屈光检查时只有检影和主觉验光的结果是可信的.其他如隐斜、集合、近距离调节的测量都不能提供有效的信息.

从减轻适应困难同时获得较好矫正效果的角度出发,有5个方面应再次强调,即睫状肌张力、患者年龄、病史、显性屈光不正以及残余调节量.临床上,理想的睫状肌麻痹剂应该起效快,作用时间短并且残余散光量小,如环戊通和托吡卡胺.其他麻痹剂如阿托品、东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前(如斜视),严重的调节张力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘连的情况.但是,使用任何一种麻痹剂,都要进行残余调节的测量,这样可以清楚药物作用的效果.

2、角膜接触镜矫正 在远视患者,角膜接触镜的使用并不广泛,原因有:①出现症状需要矫正的远视患者通常为老年人,他们不要求美容,对于角膜接触镜的依从性较差;②年轻患者由于存在一定量的调节,即使出现症状需要矫正也不需要全天配戴,没有必要使用角膜接触镜.当然,若患者符合角膜接触镜配戴的适应证或要求配适,也可以用角膜接触镜矫正.

3、屈光手术 随着近年科学技术的发展,屈光手术仪器不断更新,手术技术也越来越成熟,对于符合适应证并要求手术的患者,可以考虑.具体术式有:表层角膜镜片术(epikeratophakia),激光屈光性角膜切削术(photo refractive keratectomy,PRK),准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)等等.其中PRK远视矫正范围有限,术后可并发角膜雾状混浊(haze)和屈光回退.LASIK可矫治远视范围大、手术预测性好且术后视力恢复快,不会发生雾状混浊,但会带来一系列角膜瓣的问题:角膜层间上皮植入,角膜瓣游离,皱褶等等.